Utrzymanie dostępu do ubezpieczenia

Wybór Donalda Trumpa na prezydenta zagraża przyszłości ustawy o przystępnej cenie (ACA). Całkowite uchylenie jest mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę prawdopodobny obalenie przez senackich demokratów, ale poważne zmiany w procesie uzgadniania budżetu (które nie mogą być podjęte) są prawie pewne. Jednocześnie zniesienie ochrony ubezpieczeniowej dla milionów osób, którym obecnie pomaga ACA, wiąże się z ryzykiem politycznym dla nowej administracji. Sprawy komplikujące się dodatkowo budzą niepokój nawet wśród kibiców ACA o długoterminową rentowność wielu giełd ubezpieczeniowych, przez które ponad 10 milionów osób kupuje obecnie prywatną ofertę (zazwyczaj z federalnymi dotacjami). Kilku ubezpieczycieli komercyjnych albo wychodzi albo redukuje ich udział w tych rynkach, a wielu mniejszych ubezpieczycieli non-profit zamknęło swoje drzwi. Jedno z badań przewiduje, że 35% społeczności w USA będzie miało wkrótce tylko jedną dostępną opcję ubezpieczenia na wymianę.1
Istnieje wiele sposobów na wzmocnienie wymiany, w tym zapewnienie hojniejszych subsydiów dla osób zarejestrowanych, zwiększenie kar za niezakupienie ubezpieczenia, wprowadzenie technicznych poprawek do formuły dostosowania ryzyka oraz zapewnienie pełnego finansowania programu korytarza ryzyka (który został uchwalony). zrekompensować ubezpieczycielom duże straty początkowe, ale zamiast tego płacą 13 centów za dolara za te straty). Innym pomysłem, który się pojawił, jest stworzenie opcji publicznej – nowego planu rządowego, który mógłby konkurować na poziomie krajowym lub, co bardziej prawdopodobne, zapewniać publiczną ochronę ubezpieczeniową na rynkach pozbawionych odpowiedniej konkurencji prywatnej. Ale nie ma sensu prosić nadchodzący republikański kongres o stworzenie nowego planu rządowego lub trudniejszego mandatu.
Uważam, że lepszym pomysłem, który może prowadzić do politycznego kompromisu, jest poleganie na planach opieki zarządzanej przez Medicaid w celu zaoferowania planu wymiany wszędzie tam, gdzie działają, gdzie w innym przypadku byłby tylko jeden ubezpieczyciel uczestniczący. Strategia ta mogłaby zadziałać, nawet gdyby wyeliminowano dopłaty premium ACA dla osób zapisanych na giełdę i zastąpiono je alternatywną wersją ulg podatkowych lub rabatów.
Na początek, Medicaid to najbardziej udany program pomagania nieubezpieczonym w Stanach Zjednoczonych – nawet z jego dobrostanem, korzeniami, antypatią dostawcy i ciągłym stygmatyzowaniem. Od czasu administracji Reagana rekrutacja programu wzrosła ponad trzykrotnie, do ponad 72 milionów. Rozrósł się, ponieważ państwa mogą zwiększyć zasięg przy jednoczesnym przesunięciu dużej części kosztów na skarbiec federalny, koszt per capita programu jest stosunkowo niski, a większość stanów korzysta z usług firm zarządzających w celu obsługi beneficjentów, zapewniając w ten sposób wsparcie ze strony niektórych ubezpieczycieli. Co więcej, rozszerzenia zmniejszają poziom nieskompensowanej opieki szpitalnej, a jednocześnie zmniejszają presję na pracodawców, aby zapewnić ochronę pracownikom o niskich zarobkach. Program jest zarządzany na różne sposoby w różnych stanach, co minimalizuje skargi na monolityczny program krajowy.
ACA początkowo wymagało od każdego państwa rozbudowy programu Medicaid i zapewniało prawie pełne federalne finansowanie tego mandatu. Sąd Najwyższy zamienił ten mandat na opcję i do chwili obecnej 31 państw plus Dystrykt Kolumbii przyjęło tę ekspansję. Nic dziwnego, że istnieją wyraźne dowody na to, że liczba osób nieubezpieczonych spadła szybciej w stanach ekspansji Medicaid niż gdzie indziej, że program poprawił opiekę nad tymi nowymi beneficjentami, a nieskompensowana opieka szpitalna spadła2.
ACA tworzy również publicznie zarządzane rynki, na których nieubezpieczeni ludzie mogą robić zakupy w prywatnym zakresie, zwykle z federalnymi dotacjami, pokrywającymi koszty składek. Ci, którzy się zapisali, mają wyższe koszty medyczne niż oczekiwali ubezpieczyciele, być może z powodu stłumionego popytu na usługi. W tym samym czasie wielu młodych i zdrowych ludzi nie zapisało się na studia. Państwa miały również prawo do rozszerzenia zakresu tymczasowego ubezpieczenia na (co się okazało) zdrowszych populacji. Tymczasem wielu ubezpieczycieli wyceniło swoje produkty zbyt nisko, częściowo dlatego, że źle ocenili pulę ryzyka walutowego, ale także w celu przyciągnięcia udziału w rynku i ponieważ uważali, że będą chronieni przed błędami cenowymi w ramach programów dotyczących korytarza ryzyka i korekty ryzyka.
Biorąc pod uwagę więcej czasu, większość rynków giełdowych prawdopodobnie się ustabilizuje, ponieważ ubezpieczyciele dostosują ceny, aby dopasować oczekiwane koszty. Uważam jednak, że sensowne jest posiadanie opcji ubezpieczenia awaryjnego. Pytanie, jaką formę powinna przyjąć taka opcja.
Istnieje już znaczne pokrywanie się Medicaid i wymian. Na początek, niektóre stany (takie jak Arkansas i Iowa) otrzymały pozwolenie od rządu federalnego na żądanie zarejestrowania się przez Medicaid w celu uzyskania zasięgu, dołączając do prywatnego planu wymiany. Ta strategia jest atrakcyjna dla Republikanów, którzy twierdzą, że dają beneficjentom opcję prywatnego planu, a nie zapisują ich w tradycyjnym programie Medicaid.
Istnieje jednak cienka granica pomiędzy wymagającymi beneficjentami Medicaid-ekspansji w celu uzyskania prywatnego zasięgu poprzez wymianę i wymagającego od innych beneficjentów Medicaid wyboru prywatnego planu poprzez obowiązkową inicjatywę opieki medycznej zorganizowaną. A większość państw już wymaga od beneficjentów Medicaid, aby zapisali się na jakąś formę opieki zarządzanej: prawie 80% beneficjentów jest zapisanych w planach opieki zarządzanej metodą capitated lub programów zarządzania podstawową opieką zdrowotną (PCCM) (w których samo państwo działa jako plan zdrowotny) .Każdy z nich, argumentuję, wskazuje nam najlepszą drogę do zapewnienia konkurencyjnego rynku dla osób, które kupują pokrycia za pośrednictwem giełd: polegać na Medicaid jako sieci bezpieczeństwa ubezpieczeniowego. Taka polityka byłaby prosta: plany zarządzania opieką medyczną byłyby wymagane, aby oferować plan wymiany w obszarach, w których w innym przypadku byłby tylko jeden ubezpieczyciel uczestniczący. Na przykład Arizona ma dobrze prosperujący program opieki medycznej. Zgodnie z tą propozycją, osoby zarejestrowane w Pinal County, które obecnie mają tylko jedną opcję ubezpieczeniową, mogą zarejestrować się w jednym z pięciu programów opieki medycznej zarządzanych obecnie na tym rynku. Łączący udział ubezpieczyciela w Medicaid zarządzał opieką nad uczestnictwem w wymianach (nawet tylko jako opcję awaryjną) potwierdzają dowody na to, że plany Medicaid najlepiej pasują do rynku giełdowego – w przeciwieństwie do ubezpieczycieli wielkiej piątki, którzy mogą wejść i wyjść z giełd z pewną regularnością, ale których głównym celem jest zawsze będzie rynkiem dla dużych grup. Takie podejście umocniłoby konsolidację Medicaid i wymiany oraz zapobiegałoby potrzebie tworzenia nowych planów zdrowotnych z nową infrastrukturą, której twórcy musieliby znaleźć i podpisać umowę z nową siecią dostawców usług opieki zdrowotnej. Byłoby to prawdą, nawet gdyby Hillary Clinton została prezydentem i zaproponowała nową publiczną opcję, podobną do Medicare. Po co tworzyć nowy, podobny do Medicare, plan opłat za usługę, kiedy można łatwiej włączyć istniejące plany opieki medycznej zarządzane przez raczej skonsolidować niż rozdrobnić publiczny rynek ubezpieczeń? Ale chociaż nie będzie nowej opcji publicznej w administracji Trumpa, prawdopodobnie będzie potrzebny pojazd, który zapewni ochronę osobom obecnie objętym ACA, a plany opieki medycznej zarządzane przez Medicaid mogą być najlepszą drogą do tego.
[więcej w: skierowania do sanatorium ze zwrotów, dna moczanowa objawy zdjecia, virkon ]