Koniec Obamacare

Zwycięstwo Donalda Trumpa w wyborach prezydenckich w 2016 roku oznacza początek niepewnego i burzliwego rozdziału w polityce zdrowotnej USA. W następnych wyborach, natychmiastowe pytanie brzmi: czy republikanie mogą wywiązać się z obietnicy uchylenia Obamacare? The Affordable Care Act (ACA) przetrwała w dużej mierze dzięki ochronie prezydenta Baracka Obamy. W przypadku Trumpa w Białym Domu i republikanów utrzymujących większość rodów domowych i senackich, ta ochrona zniknęła.
Słabość Obamacare odzwierciedla nie tylko wyniki wyborów w 2016 r., Ale także jej płytkie polityczne korzenie. ACA osiągnęła wiele, w tym dużą redukcję populacji nieubezpieczonych. Mimo to brakuje silnego wsparcia publicznego i zorganizowanego lobbingu beneficjentów, napotkał poważne problemy w jego realizacji i został objęty środowiskiem hiperpartystów1. Jeśli ACA były bardziej popularne i objęły bardziej politycznie sympatyczną lub wpływową populację, jeśli jej Giełdy ubezpieczeń działały z większym powodzeniem i miały wyższą rekrutację, a jeśli demokraci i republikanie nie byli tak spolaryzowani ideologicznie i zamknięci w walce o władzę, to przychodząca administracja GOP prawdopodobnie mówiłaby raczej o reformowaniu niż o demontażu Obamacare.
Administracja Trumpa może zrobić wiele, aby podciąć ACA. Wymiana ubezpieczeniowa, dotknięta wieloma stanami z powodu wysokich premii, bardziej ryzykownych pul ryzyka i wypłat dla ubezpieczycieli, wymaga stabilizacji; po prostu nie robiąc nic, GOP mógłby je uszkodzić. Administracja Trumpa mogłaby również powstrzymać się od zwrotu ubezpieczycieli z tytułu redukcji kosztów, które muszą zapewnić Amerykanom o niskich dochodach z planami wymiany ACA – posunięcie, które poważnie zdestabilizuje rynki ubezpieczeniowe i doprowadzi do wyjścia ubezpieczycieli z giełdy2. Podobnie jak administracja Obamy zarządzenia wykonawcze mające na celu wzmocnienie prawa, aby administracja Trump mogła odwrócić te zamówienia i podjąć dodatkowe działania w celu osłabienia go, w tym poprzez zastosowanie zwolnień umożliwiających państwom rezygnację z wymogów ACA.
Dom kierowany przez GOP już przegłosował kilkakrotne uchylenie Obamacare i najprawdopodobniej zrobi to ponownie. Sytuacja w Senacie jest bardziej skomplikowana. Republikańska większość 51 senatorów jest znacznie mniejsza niż 60 głosów niezbędnych do pokonania obalenia i tym samym uchwalenia kwestionowanego ustawodawstwa. GOP może jednak zastosować procedurę prawodawczą, która wymaga jedynie zwykłej większości – pojednania budżetowego – do obalenia głównych przepisów dotyczących zasięgu Obamacare.
Republikanie stoją przed wyzwaniami związanymi z demontażem ACA. Ograniczenia proceduralne oznaczają, że pojednanie może zostać wykorzystane do zniesienia wielu przepisów Obamacare, ale nie do całego prawa (prawdopodobnie przepisy dotyczące rynku ubezpieczeniowego zostałyby oszczędzone). Ponadto popularne są niektóre z jego przepisów, takie jak zakazanie ubezpieczycielom dyskryminowania osób z wcześniej istniejącymi warunkami i zezwalanie dzieciom na pozostanie w planie zdrowotnym ich rodziców do 26 roku życia. GOP może próbować zachować takie reformy, które prezydent-elekt Trump wyraził zainteresowanie utrzymaniem, eliminując jednocześnie mandaty dla osób fizycznych i większych pracodawców do oferowania ochrony ubezpieczeniowej lub płacenia kar, podatek Cadillac od prywatnych planów o wysokich kosztach, oraz inne środki przeciwdziałające GOP. Wiele zasad ACA jest jednak wzajemnie powiązanych: bez wymogu, aby osoby fizyczne albo otrzymywały ubezpieczenie, albo płacić karę, przepisy zabraniające ubezpieczycielom wykluczania osób bardziej chorych z ubezpieczenia lub obciążania ich wyższymi składkami nie są opłacalne. Wybór i zachowanie tylko popularnych przepisów ACA jest łatwiejsze do powiedzenia niż zrobić.
Ponadto ponad 20 milionów Amerykanów uzyskało ochronę ubezpieczeniową od czasu wejścia w życie ACA, reprezentując spore grono beneficjentów ekspansji Medicaid i subsydiowanego ubezpieczenia rynkowego. Uchylenie tych świadczeń bez odpowiedniego zastąpienia pozbawiłoby ubezpieczenie znacznej części elektoratu USA, zapraszając polityczną burzę.
Na tym polega główny dylemat GOP: mówienie o uchyleniu ACA jest znacznie łatwiejsze niż jego uchylenie i zastąpienie. GOP mógłby ponownie wprowadzić uchyloną ustawę, zawetowaną przez Obamę, że Republikanie Kongresu przeszli w 2015 r. (Poprzez pojednania budżetowe w Senacie) znosząc zasadnicze przepisy ACA.2.3 Ale z czym, jeśli w ogóle, GOP zastąpi Obamacare? Platforma opieki zdrowotnej Trumpa składa się z kilku punktów – w tym zezwalania na sprzedaż ubezpieczeń zdrowotnych na rynku międzystanowym, rozszerzania rachunków oszczędnościowych i tworzenia grup wysokiego ryzyka4. Żadna z tych zasad nie przyniosłaby niczego znaczącego, aby przywrócić dostęp do zdrowia ubezpieczenie, które uchyliłoby ACA odebrać milionom Amerykanów. Wizja reformatorska Trumpa pozostaje w dużej mierze zagadką. Republikanie mogli zbudować plan czerwca 2016 r. Wydany przez kierownictwo House GOP, kierowany przez przewodniczącego Paula Ryana (WI). Plan dzieli powyższe polityki z platformą Trumpa5. Ponadto wzywa do zastąpienia subsydiów ubezpieczeniowych ACA ulgami podatkowymi. Ubezpieczyciele nie mogli naliczać wyższych składek osobom z wcześniej istniejącymi warunkami tak długo i tylko wtedy, gdy ci ludzie utrzymywali ciągłość ubezpieczenia. Plan ograniczyłby wyłączenie podatkowe z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, które zwolniło składki pracodawcy z ubezpieczenia pracowniczego z opodatkowania. Zmodyfikuje to system nadużyć, wprowadzając ograniczenia dotyczące nieekonomicznych szkód. Również te polityki są dalekie od ochrony ubezpieczeniowej ACA i rozszerzenia zasięgu. Zgodnie z planem GOP, więcej Amerykanów byłoby nieubezpieczonych, więcej straciłoby ubezpieczenie, a więcej podlegałoby dyskryminacji ubezpieczycieli. Niemniej jednak nawet ta propozycja jest postrzegana przez niektórych konserwatystów jako przesadnie ambitna lawa z Obamacare. 3 Nie ma uzgodnionego republikańskiego planu wymiany; nowa debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej może ujawnić podziały w ramach GOP oraz między Kongresem a Trumpiem. Jeśli Republikanie chcą zastąpić ACA, muszą rozwiązać kwestie takie, jak ambitny jest pakiet reform GOP i jak za niego zapłacić. Ograniczenie wykluczenia podatkowego dla ubezpieczenia pracodawców może generować znaczne fundusze, ale wielu Amerykanów uzna tę zmianę za niepożądany wzrost podatków i obniżenie ich świadczeń zdrowotnych. Dążenie osoby do odwoływania się przez doniesienia wiąże się z poważnym ryzykiem politycznym. Amerykanie są głęboko zmieszani z powodu korzyści płynących z ACA, ale perspektywa ich utraty może okazać się oczywista. 32 państwa, w tym niektóre zarządzane przez Republikanów, które rozszerzyły Medicaid, nie chcą mieć zasięgu od swoich mieszkańców lub stracić dużych płatności federalnych. Republikanie mogą odkryć, że trudniej jest wyciągnąć wtyczkę na rozbudowę Medicaid niż na giełdach ubezpieczeniowych. Inne kwestie czekają na GOP, na przykład, co zrobić z działaniami ACA spowalniającymi wzrost wydatków na Medicare. Zakończenie tych polityk znacznie pogorszyłoby deficyt budżetu federalnego. A co się dzieje z reformami płatności i dostawy ACA, rozszerzeniem Medicare o świadczenia na receptę i niezliczoną ilością polityk dotyczących opieki medycznej i zdrowia publicznego, które są osadzone w prawie? inni – będą niepokoić się obecną niepewnością w polityce zdrowotnej i martwią się o wszelkie zmiany, które znacznie zmniejszą ochronę ubezpieczeniową i negatywnie wpłyną na ich wyniki finansowe. Znaczna część sektora opieki zdrowotnej wsparła ACA w ramach szerszej koalicji, która obejmowała grupy konsumentów. To, czy koalicja może się ponownie zmobilizować, by skutecznie przeciwstawić się upadkowi ACA, jest niejasne. Debaty na temat polityki zdrowotnej mogą wybuchnąć poza ACA. Marszałek Ryan wspiera główne zmiany w Medicare i Medicaid. Nowy Kongres i administracja Trumpa mogą wprowadzać cięcia podatków na dużą skalę, które zmniejszają dochody federalne i zwiększają deficyt budżetowy, powodując presję ograniczającą wydatki na rządowe programy ubezpieczeniowe. Plan Housea GOP z 2015 r. Wymagał przekształcenia Medicare w zmodyfikowany system voucherów, podnosząc wiek uprawniający Medicare i przekształcając federalne płatności Medicaid na państwa w granty blokowe lub na działki przypadające na jednego mieszkańca. Prowadzenie tych kontrowersyjnych polityk, które przesuwają więcej kosztów na starszych i o niższych dochodach Amerykanów, może wywołać reakcję. Jednak Trump może nie poprzeć planów reformy Ryana Medicare (choć wyraził poparcie dla blokowania Medicaid). Wygaśnięcie finansowania programu ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci pojawia się również w 2017 r. Uchwalenie ACA stanowiło ważny krok w kierunku uczynienia opieki zdrowotnej prawem w Stanach Zjednoczonych. Teraz po kolejnych przełomowych wyborach reforma służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych jest skierowana do tyłu. Nie jest pewne, które części ACA przetrwają w 2017 r. I co nastąpi. Pewne jest, że Obamacare, jak wiemy, się skończy.

Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego

W artykule dotyczącym badania strategicznej reperfuzji we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (STREAM) Armstrong i in. (11 kwietnia) opisuje strategię fibrynolizy przedszpitalnej w połączeniu z koronarografią i pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), którzy wystąpili w ciągu 3 godzin po wystąpieniu objawów i którzy nie mogli być poddani PCI w ciągu godziny po pierwszym kontakcie medycznym. Zastanawiamy się, czy rutynowa angiografia wieńcowa i rewaskularyzacja po fibrynolizie (znana również jako strategia farmakoinwazyjna) są konieczne lub czy strategia niedokrwienna nie przyniosłaby tak dobrych wyników. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że rutynowa strategia farmakoinwazyjna jest lepsza od podejścia opartego na niedokrwieniu, dowody na poparcie takiego podejścia nie są istotne2. Metaanalizy nie uwzględniały heterogeniczności badań i ich ograniczeń m etodologicznych, takich jak zmienne drugi czynnik przeciwpłytkowy i przewaga łagodnych rezultatów nawracającego niedokrwienia i nieplanowanej angiografii z rewaskularyzacją w połączonym pierwszorzędowym punkcie końcowym. W wielu badaniach nie oceniano podejścia z niedokrwieniem, ale zamiast tego porównywano czas rutynowego postępowania inwazyjnego po fibrynolizie (wcześniejszy lub później) .5,6 Weryfikacja realnych kosztów opieki zdrowotnej i wątpliwe korzyści z rutynowego inwazyjnego podejścia do leczenia zawału mięśnia sercowego powinny skłonić do ponownego rozważenia strategii ukierunkowanej na niedokrwienie po fibrynolizie. Read more „Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego”

Trzesienie ziemi w Wielkiej Brytanii i pozaszpitalne zatrzymanie krazenia w Wielkiej Brytanii

Charakterystyka trzęsienia ziemi w Wielkiej Brytanii i liczby dorosłych z nagłym zatrzymaniem krążenia przypuszczalnego pochodzenia sercowego w trzech najbardziej dotkniętych prefekturach. Panel A pokazuje mapę Japonii, która podkreśla obszary najbardziej dotknięte trzęsieniem ziemi. Pokazano epicentrum (oznaczone literą X), trzy prefektury uwzględnione w tym badaniu (czerwone) i miasto Tokio (niebieskie). Dane we wkładce pokazują stopień uszkodzenia katastrofy w każdej z trzech prefektur. Dane o ludności pochodzą z japońskiego spisu ludności z 2010 roku. Liczby osób, które zginęły lub zaginęły, oraz liczby całkowicie lub częściowo zniszczonych domów zgłoszono od marca 2013 r. Read more „Trzesienie ziemi w Wielkiej Brytanii i pozaszpitalne zatrzymanie krazenia w Wielkiej Brytanii”

Wiecej na temat Ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków w USA, 2010

Szwedzkie dane dotyczące ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków, 2012 r. W odniesieniu do pisma Hicksa i in. (11 kwietnia) 1: w porównaniu z innymi krajami w Europie2 i Stanach Zjednoczonych Szwecja ma stosunkowo niskie spożycie antybiotyków w opiece ambulatoryjnej. Dane dotyczące sprzedaży wszystkich recept na leki w Szwecji są gromadzone przez przedsiębiorstwo państwowe, a właściwym organem jest Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych. Dane na temat antybiotyków są publikowane corocznie, 3 i opracowaliśmy dane porównawcze. W 2012 r. Read more „Wiecej na temat Ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków w USA, 2010”

Zmniejszony metabolizm kortyzolu podczas choroby krytycznej

W swoim artykule na temat metabolizmu kortyzolu, Boonen i in. (18 kwietnia) wykazało, że hiperkortyzolizm u pacjentów w stanie krytycznym wynika z dwóch różnych mechanizmów: wywołanej stresem aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i jednoczesnego zmniejszenia degradacji kortyzolu. Na podstawie tego ostatniego wniosku autorzy argumentowali, że zwykłe dawki stresowe hydrokortyzonu są co najmniej trzy razy za wysokie. Poziomy kortyzolu w osoczu niekoniecznie odzwierciedlają sygnalizację glukokortykoidową, czy to w tkankach obwodowych, czy w mózgu. W sygnalizacji kortyzolu pośredniczą receptory glukokortykoidowe. Wrażliwość receptorów glukokortykoidowych na kortyzol różni się znacznie w zależności od osoby, co można wytłumaczyć częściowo zmianami w genie receptora glukokortykoidu (NR3C1). Read more „Zmniejszony metabolizm kortyzolu podczas choroby krytycznej”

OHRP i WSPARCIE

Jesteśmy grupą naukowców i liderów bioetyki i pediatrii z dużym doświadczeniem w kwestiach etycznych i regulacyjnych w pediatrii i badaniach nad ludźmi. Apelujemy do Biura ds. Ochrony Nauki Humanitarnej (OHRP) o wycofanie powiadomienia skierowanego do instytucji zaangażowanych w losowy proces próbny surfaktantów, pozytywnych ciśnień i natleniania (WSPARCIE), że nie spełniły one wymogów dotyczących świadomej zgody, w szczególności w odniesieniu do racjonalnie przewidywalnego ryzyka rejestracji w badaniu. Uważamy, że wniosek ten był błędem merytorycznym i będzie miał negatywne konsekwencje dla przyszłych badań. WSPARCIE podjęto częściowo, ponieważ neonatolodzy nie mieli wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących poziomów nasycenia krwi tlenem, które były najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze dla skrajnie wcześniaków. Dzieci objęte badaniem losowo przydzielono do docelowych poziomów nasycenia tlenem, które były zgodne ze standardową opieką kliniczną w uczestniczących instytucjach. Read more „OHRP i WSPARCIE”

Sukces Sinister praworęcznych w baseball

Porównanie zawodników Major League Baseball według kombinacji rzucania ręką i postawy mrugnięcia. Ludzie leworęczni mają mniejszą hemisferyczną lateralizację niż praworęczni, co oznacza, że istnieje generalnie mniejsze zróżnicowanie funkcji prawej i lewej półkuli mózgu. W liście opublikowanym w Dzienniku w 1982 r. McLean i Ciurczak2 twierdzili, że w baseballu ten brak lateralizacji zapewnia względną przewagę pałkarzom, którzy rzucają i biczują leworęcznych. Okazało się, że nadreprezentacja leworęcznych farszów w zawodowym baseballu, w porównaniu z mniej wykwalifikowanymi kontrolerami, i wyższe średnie mrugnięcia wśród profesjonalistów, którzy rzucają leworęcznych i nietoperzy leworęcznych niż wśród tych, którzy rzucają praworęcznych i nietoperzy leworęcznych lub ci, którzy rzucą praworęcznych i nietoperzy praworęcznych (tabela 1). Jednak nasza ponowna analiza, 35 lat później, pokazuje niedopatrzenie, które mogłoby poprzeć bardzo odmienny wniosek. Read more „Sukces Sinister praworęcznych w baseball”

Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA

W tym badaniu z udziałem kobiet z przerzutowym rakiem piersi i mutacją BRCA, Robson i in. (Wydanie 10 sierpnia) losowo przydzielonych pacjentów do otrzymania olaparibu lub standardowej terapii. Ogółem 46% pacjentów w grupie olaparibu i 47% w grupie standardowej zmarło (współczynnik ryzyka, 0,90, przedział ufności 95%, 0,63 do 1,29). Ta próba jest przedstawiana jako duży postęp w Dzienniku i popularnej prasie2. Jak powszechnie wiadomo w próbach leczenia przerzutowego raka piersi, pierwotnym punktem końcowym było przeżycie wolne od progresji, dla którego wyniki były korzystne; jednak czas na progresję choroby można wydłużyć, nie przedłużając życia. Autorzy podają, że ryzyko progresji choroby lub zgonu było o 42% niższe w przypadku olaparibu niż w przypadku leczenia standardowego. Read more „Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA”

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

W przeglądzie zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (wydanie 10 sierpnia), Thompson et al. zaleca się umieszczanie pacjentów w pozycji na brzuchu, gdy stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego do frakcji zainspirowanego tlenu (Pao2: Fio2) jest mniejszy niż 120 mm Hg. Jednak wytyczne dotyczące mechanicznej wentylacji pacjentów z ARDS2 zalecają tę strategię pacjentom z ciężkim ARDS, które wytyczne określają jako Pao2: Fio2 poniżej 100 mm Hg. Ponadto, jednym z kryteriów włączenia do próby, która wykazała zmniejszenie śmiertelności przy tym manewrze, było Pao2: Fio2 o wartości 150 mm Hg lub mniejszej3. W odniesieniu do środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, Thompson i in. zaleca stosowanie takich leków, gdy Pao2: Fio2 ma mniej niż 150 mm Hg. Read more „Zespół ostrej niewydolności oddechowej”

Migrena

W dyskusji na temat profilaktycznej terapii migreny, Charles (wydanie 10 sierpnia) nie zawierał aspiryny jako skutecznej opcji. W kilku dużych, randomizowanych, podwójnie ślepych próbach kontrolowanych placebo, w tym w badaniu dotyczącym zdrowia lekarzy [2], stwierdzono, że regularne stosowanie aspiryny w niskich dawkach jest skuteczne w zapobieganiu migrenom. Niedawny systematyczny przegląd badań dotyczących profilaktyki migreny przy pomocy kwasu acetylosalicylowego potwierdził, że regularne stosowanie małej dawki aspiryny może zmniejszać częstość migreny.3. Badanie porównawcze aspiryny i metoprololu w zapobieganiu migrenie dowiodło zmniejszenia częstości występowania migreny w obu grupach z metoprololem. grupa mająca większą odpowiedź (42,5%, w porównaniu z 29,6% w grupie aspiryny), ale także mająca więcej skutków ubocznych związanych z przyjmowaniem leków niż grupa aspiryna.4 Inny niedawny przegląd leków na migrenę również zaniedbał omówienie skuteczności aspiryny w profilaktyce .5 Biorąc pod uwagę udokumentowaną skuteczność, niski profil skutków ubocznych (szczególnie u młodych) i niski koszt, nie należy lekceważyć aspiryny jako użytecznego sposobu zapobiegania migrenom.
James T. Read more „Migrena”