Wyeliminowanie transmisji cholery na Haiti

Kiedy huragan Matthew uderzył w dniu 4 października 2016 r., Pozostawił 1,4 miliona ludzi na południu Haiti potrzebujących pilnej pomocy humanitarnej; zniszczył domy i zakłady opieki zdrowotnej, zalane źródła wody z odpływami, zrujnowane uprawy, zabił zwierzęta i wyparł setki tysięcy ludzi. Następnym aktem katastrofy jest odrodzenie się w endemicznej cholerze.
Cholera nie była zarejestrowana na Haiti, dopóki nie została wprowadzona w 2010 r. Wprowadzenie wirusa Vibrio cholerae do populacji, która nigdy nie była narażona na cholerę i która miała bardzo ograniczony dostęp do bezpiecznej wody i urządzeń sanitarnych, miało przewidywalny efekt: wybuchową epidemię cholery, która zabił co najmniej 10 000 osób i spowodował blisko 800 000 zgłoszonych przypadków w całym kraju
Teraz, w siódmym roku, epidemia zebrała niezmierne żniwo na ludziach, społecznościach i systemie opieki zdrowotnej na Haiti, a zasoby do jej kontrolowania były zbyt ograniczone. W 2015 r. Na Haiti odnotowano więcej przypadków cholery na jedną populację niż w jakimkolwiek innym kraju. W 2016 roku w pierwszych 9 miesiącach roku było 29 000 przypadków cholery – już katastrofa przed uderzeniem huraganu. I jak to często bywa, biedni najbardziej ucierpieli. Potrzebne są nowe podejścia w celu rozwiązania bieżącego problemu i złagodzenia cierpienia na cholerę na Haiti. Następstwa huraganu zwiększają pilność tego problemu.
W dniach 13 i 14 października 2016 r. Minister zdrowia i ludności na Haiti, Daphnee Benoit, zwołał panel ekspertów w amerykańskich National Institutes of Health, aby zasięgnąć porady na temat zwalczania cholery na Haiti ze szczególnym odniesieniem do stosowania szczepionek w następstwa huraganu Matthew. Dwa tygodnie po huraganie Matthew liczba przypadków cholery wzrosła, a wielu zaniepokoiło się wpływem na życie ludzkie. Konsultacje zaowocowały następującym konsensusem.
Odpowiedź na huragan Matthew musi przede wszystkim zaspokoić potrzeby ofiar w zakresie pomocy humanitarnej, poprzez zapewnienie żywności, schronienia i czystej wody osobom, którym brakuje niezbędnych środków ratunkowych. Kluczową strategią jest gromadzenie awaryjnych działań w zakresie czystej wody w celu zwalczania znanego ryzyka wystąpienia cholery w najbliższej fazie. Powinniśmy przynajmniej założyć, że nastąpiło dalsze zanieczyszczenie źródeł słodkiej wody na południowym półwyspie Haiti. Zapewnienie ludziom dostępu do efektywnie chlorowanej wody oraz bezpiecznego przechowywania wody w domu (lub w schronie) jest kluczowym celem ratowania życia.
Istnieje jednoczesna potrzeba zapewnienia, że ​​centra leczenia cholery i stanowiska nawadniania doustnego są funkcjonalne. Po huraganie wiele z tych obiektów będzie musiało zostać przebudowanych; zaopatrywane ponownie w płyny nawadniające, antybiotyki i cynk dla dzieci; i wspierane przez pracowników w celu skutecznego wyszukiwania przypadków w społeczności i szybkiego leczenia chorych. Strategie te nie zmieniły się od początku epidemii cholery w 2010 roku, chociaż w ostatnich latach zasoby do ich wdrożenia zmalały.
Kiedy epidemia cholery zaczęła się na Haiti, a kilka lat później, brakowało zgody co do roli, jaką może odegrać doustna szczepionka przeciwko cholery (OCV) w odpowiedzi. Jedną wyraźną kwestią było jednak to, że dostawa szczepionki była bardzo ograniczona, a doświadczenie w stosowaniu OCV w odpowiedzi na wybuchy epidemii było ograniczone. Ponadto fakt, że najtańsza szczepionka nie spełniała jeszcze wymagań wstępnych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oznaczała, że ​​Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (UNICEF) i inne agencje Narodów Zjednoczonych nie mogły go kupić.
Od tego czasu wiele wydarzeń zwiększyło naszą zdolność do kontrolowania epidemii na Haiti. Dwa bezpieczne, skuteczne OCV są teraz dostępne w przystępnej cenie (1,70 USD do 1,85 USD za dawkę), są kwalifikowane przez WHO i są dostępne w rosnących ilościach. Produkty są zasadniczo tą samą szczepionką, wyprodukowaną przez różnych producentów. Shanchol (Shantha Biotechnics, Indie) został wstępnie zakwalifikowany w 2011 r. W 2013 r. Ustalono 2 miliony dawek zapasów OCV jako dobro publiczne do zarządzania szczepionką. Euvichol (Eubiologics, Korea Południowa) został wstępnie zakwalifikowany przez WHO w 2015 r., A producent ogłosił niedawno, że może produkować 25 milionów jednodawkowych fiolek rocznie, które pozostają stabilne w temperaturze 37 ° C przez 30 dni, unikając marnotrawstwa i umożliwiając dostarczanie do najbardziej odległe obszary bez konieczności stosowania rygorystycznych łańcuchów chłodniczych. Dostępne są inne OCV (VaxChora, PaxVax, Stany Zjednoczone, Dukoral, Valneva, Szwecja), ale w tej chwili nie są one uważane za praktyczne w przypadku dużego wykorzystania zdrowia publicznego w ubogich w zasoby środowiskach.
Wreszcie, seria badań dotyczących OCV na Haiti wykazała skuteczność szczepionki Shanchol zarówno w środowisku miejskim, jak i wiejskim, wykonalność osiągania wysokich wskaźników pokrycia oraz niski koszt dostarczania tej szczepionki dla populacji. W jednym z najbiedniejszych miejskich slumsów na Haiti nie odnotowano ani jednego przypadku potwierdzonej kulturowo cholery w okresie od września 2013 r. Do sierpnia 2016 r. U osób, które Reklama otrzymała łączną interwencję zapewniającą chlorowanie w gospodarstwach domowych i szczepienia na cholerę.2-4 Badania te uzupełniają inne ostatnie badania OCV z Gwinei i Sudanu Południowego. Informacje te zasadniczo zmieniają sposób, w jaki władze sanitarne powinny teraz rozważyć zastosowanie OCV w kontrolowaniu cholery. Masowe szczepienia na Haiti ratowałyby ludzkie życie, a modelowanie sugeruje, że taka interwencja w połączeniu z ukierunkowanymi, skutecznymi interwencjami w zakresie wody, kanalizacji i higieny może znacznie kontrolować, a nawet eliminować chorobę w ciągu kilku lat od wprowadzenia programu, przy przystępny koszt. Ten średniookresowy plan będzie musiał być podporządkowany długofalowym wysiłkom zmierzającym do urzeczywistnienia prawa człowieka do dostępu do czystej wody, który to cel będzie wymagał znacznego budżetu i do osiągnięcia przez lata, jeśli nie dziesięciolecia. Kontrola na cholerę była problemem na Haiti przez 6 lat przed huraganem Matthew – nie tylko z powodu niewystarczających zasobów, ale także z powodu ogromu wyzwania, jakim było przywrócenie poważnie ograniczonego dostępu ludności do czystej wody i urządzeń sanitarnych.
[więcej w: skierowania do sanatorium ze zwrotów, dna moczanowa objawy zdjecia, virkon ]

Opiekuj się wrażliwymi

Przedstawiciel Tom Price z Georgii, chirurg ortopeda, będzie nominowany przez prezydenta elekta Donalda Trumpa na sekretarza ds. Zdrowia i usług ludzkich (HHS). W 63-letniej historii Departamentu HHS i jego poprzednika, Departamentu Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej, tylko dwaj poprzednie sekretarze byli lekarzami. Otis Bowen, drugi sekretarz HHS prezydenta Ronalda Reagana, opracował pierwszą poważną ekspansję Medicare, propagował badania porównawcze skuteczności i, wraz z chirurgiem generalnym C. Everettem Koopem, poprowadził walkę z HIV-AIDS.1 Louis Sullivan, sekretarz HHS pod przewodnictwem Georgea H.W. Bush, koncentrując swoją uwagę na opiece nad zagrożonymi populacjami, prowadził kampanię przeciwko używaniu tytoniu, poprowadził opracowywanie federalnie sponsorowanych wytycznych klinicznych, 2 i wprowadził plan ubezpieczenia zdrowotnego prezydenta Busha, który obejmował dochodowy podatek podatkowy3 i system korekty ryzyka. W swojej pracy w HHS obaj mężczyźni, służąc w administracji republikańskiej, czerpali z długiej tradycji lekarzy jako zwolennicy najsłabszych, obrońców zdrowia publicznego i entuzjastycznych zwolenników naukowych podejść do opieki klinicznej.
Tom Price reprezentuje inną tradycję. Podkreśla on wyraźnie, jak ważne jest, aby nasz system opieki zdrowotnej był bardziej responsywny i przystępny cenowo, aby sprostać potrzebom pacjentów Ameryki i tych, którzy się nimi opiekują 4. Ale w porównaniu z działaniami jego poprzedników, protokół Pricea wykazuje mniejszą troskę o chorych , ubogich i zdrowia publicznego oraz znacznie większej troski o ekonomiczny dobrobyt ich opiekunów.
Cena sponsorowała ustawodawstwo, które wspiera bardziej dostępne pociski przeciwpancerne i przeciwstawia się przepisom dotyczącym cygar, a on zagłosował przeciwko regulacji tytoniu jako narkotyku. Jego głosowanie pokazuje długotrwały sprzeciw wobec polityki mającej na celu poprawę dostępu do opieki dla najbardziej bezbronnych Amerykanów. W latach 2007-2008, podczas prezydentury Georgea W. Busha, był jednym z zaledwie 47 przedstawicieli, którzy głosowali przeciwko Ustawie Parment Domenici-Wellstone Mental Health Parity i Addiction Equity Act, która poprawiła ochronę zdrowia psychicznego w prywatnych planach ubezpieczeniowych. Głosował również przeciwko finansowaniu walki z AIDS, malarią i gruźlicą; przeciwko rozszerzeniu państwowego programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci; oraz na rzecz umożliwienia szpitalom odwracania się od Medicaid i Medicare pacjentów, którzy szukają opieki nieopłacalnej, gdyby nie mogli sobie pozwolić na kopie pieniędzy.
Cena sprzyja przekształceniu Medicare w system wsparcia premium i zmianie struktury Medicaid na grant blokowy – opcje polityczne, które przenoszą ryzyko finansowe z rządu federalnego na podatne społeczności. Sprzeciwił się także ponownemu zezwoleniu na ustawę o przemocy wobec kobiet i głosował przeciwko ustawom zakazującym dyskryminacji zawodowej wobec lesbijek, gejów, osób biseksualnych i transpłciowych (LGBT) oraz przeciwko egzekwowaniu prawa przeciwko przestępstwom na tle nienawiści wobec LGBT. Opowiada się za zmianą Konstytucji, aby zakazać małżeństw homoseksualnych.
Ponadto był niespójny we wspieraniu inwestycji w naukę biomedyczną. Nie zgadza się z badaniami nad komórkami macierzystymi i głosował przeciwko rozszerzeniu budżetu Narodowego Instytutu Zdrowia i przeciwko niedawno przyjętej ustawie o kuracjach w XXI wieku, pokazując szczególną animusię w stosunku do Księżycowego Moona.
Cena była również krzykliwym przeciwnikiem ustawy Affordable Care Act (ACA) i liderem ruchu odłóż i zastąp. Jego propozycja zastąpienia ACA to HR 2300, Empowering Pacjenci First Act, 5, który wyeliminuje ekspansję Medicaid ACA i zastąpi jej subsydiowanie płaskimi ulgami podatkowymi na podstawie wieku, a nie dochodu (1200 USD rocznie dla kogoś od 18 do 35 lat ; 3 000 USD dla osoby powyżej 50 roku życia, z dodatkowym jednorazowym kredytem w wysokości 1000 USD na konto oszczędnościowe). Plan cenowy jest regresywny: oferuje znacznie większe dotacje w stosunku do dochodów dla nabywców o wysokich dochodach i znacznie mniej skromnych dotacji dla osób o niskich dochodach. Na dzisiejszym rynku kredyty te stanowiłyby zaledwie jedną trzecią składki niskonakładowego planu, pozostawiając 30-latka z rachunkiem premium za 2 532 USD oraz 60-latka z rachunkiem za 5 916 USD – razem z potencjalną odpowiedzialnością out-of-pocket aż 7000 $. Natomiast subsydia w ramach ACA oparte są na przychodach i cenie ubezpieczenia zdrowotnego. Obecnie osoba o niskich dochodach (z dochodem w wysokości 200% federalnego poziomu ubóstwa) płaci średnio składkę w wysokości 1528 USD rocznie (niezależnie od wieku) za plan z maksymalną możliwą do uzyskania kwotą 2350 USD, i że płatność nie ulegnie zmianie, nawet jeśli wzrosną składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Aby zobrazować subwencje planu, należy wziąć pod uwagę, że w 1992 r., Kiedy wydatki na zdrowie na jednego mieszkańca stanowiły zaledwie jedną trzecią tego, czym są dzisiaj, prezydent Bush i sekretarz HHS Sullivan zaproponowali nieco większy indywidualny kredyt podatkowy (1.250 USD) na zakup ubezpieczenia niż Cena proponuje się dzisiaj. Nawet w 1992 r. Analitycy stwierdzili, że kredyt będzie niewystarczający Zmotywowany, by skłonić większość ludzi do zakupu ubezpieczenia. Plan cenowy wyeliminowałby wymagania dotyczące gwarancji i wspólnoty w ACA i spowodował anemiczne substytuty tych zobowiązań w celu uzyskania dostępu do kompleksowego ubezpieczenia dla Amerykanów z wcześniejszymi warunkami. Zastąpienia te obejmują rozszerzenie na rynek pozagrupowy zasad ciągłego ubezpieczenia, które od dawna istnieją na rynku grupowym przy niewielkich korzyściach; kary za ponowne wejście na rynek dla każdego, kto miał przerwę w pokryciu; oraz bardzo ograniczoną ofertę finansowania dla państw w celu ustanowienia grup wysokiego ryzyka. W połączeniu ze stosunkowo niewielkimi ulgami podatkowymi, przepisy te prawdopodobnie doprowadzą osoby zdrowe o niskim dochodzie, a nawet osoby z klasy średniej, do rezygnacji z szukania pokrycia, dopóki nie rozwinie się poważny problem zdrowotny. Bez subsydiów opartych na dochodach i składkach w ACA działających jako stabilizatory rynku, przepisy dotyczące cen osłabiłyby rynek nongoup health insurance.

Utrzymanie dostępu do ubezpieczenia

Wybór Donalda Trumpa na prezydenta zagraża przyszłości ustawy o przystępnej cenie (ACA). Całkowite uchylenie jest mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę prawdopodobny obalenie przez senackich demokratów, ale poważne zmiany w procesie uzgadniania budżetu (które nie mogą być podjęte) są prawie pewne. Jednocześnie zniesienie ochrony ubezpieczeniowej dla milionów osób, którym obecnie pomaga ACA, wiąże się z ryzykiem politycznym dla nowej administracji. Sprawy komplikujące się dodatkowo budzą niepokój nawet wśród kibiców ACA o długoterminową rentowność wielu giełd ubezpieczeniowych, przez które ponad 10 milionów osób kupuje obecnie prywatną ofertę (zazwyczaj z federalnymi dotacjami). Kilku ubezpieczycieli komercyjnych albo wychodzi albo redukuje ich udział w tych rynkach, a wielu mniejszych ubezpieczycieli non-profit zamknęło swoje drzwi. Jedno z badań przewiduje, że 35% społeczności w USA będzie miało wkrótce tylko jedną dostępną opcję ubezpieczenia na wymianę.1
Istnieje wiele sposobów na wzmocnienie wymiany, w tym zapewnienie hojniejszych subsydiów dla osób zarejestrowanych, zwiększenie kar za niezakupienie ubezpieczenia, wprowadzenie technicznych poprawek do formuły dostosowania ryzyka oraz zapewnienie pełnego finansowania programu korytarza ryzyka (który został uchwalony). zrekompensować ubezpieczycielom duże straty początkowe, ale zamiast tego płacą 13 centów za dolara za te straty). Innym pomysłem, który się pojawił, jest stworzenie opcji publicznej – nowego planu rządowego, który mógłby konkurować na poziomie krajowym lub, co bardziej prawdopodobne, zapewniać publiczną ochronę ubezpieczeniową na rynkach pozbawionych odpowiedniej konkurencji prywatnej. Ale nie ma sensu prosić nadchodzący republikański kongres o stworzenie nowego planu rządowego lub trudniejszego mandatu.
Uważam, że lepszym pomysłem, który może prowadzić do politycznego kompromisu, jest poleganie na planach opieki zarządzanej przez Medicaid w celu zaoferowania planu wymiany wszędzie tam, gdzie działają, gdzie w innym przypadku byłby tylko jeden ubezpieczyciel uczestniczący. Strategia ta mogłaby zadziałać, nawet gdyby wyeliminowano dopłaty premium ACA dla osób zapisanych na giełdę i zastąpiono je alternatywną wersją ulg podatkowych lub rabatów.
Na początek, Medicaid to najbardziej udany program pomagania nieubezpieczonym w Stanach Zjednoczonych – nawet z jego dobrostanem, korzeniami, antypatią dostawcy i ciągłym stygmatyzowaniem. Od czasu administracji Reagana rekrutacja programu wzrosła ponad trzykrotnie, do ponad 72 milionów. Rozrósł się, ponieważ państwa mogą zwiększyć zasięg przy jednoczesnym przesunięciu dużej części kosztów na skarbiec federalny, koszt per capita programu jest stosunkowo niski, a większość stanów korzysta z usług firm zarządzających w celu obsługi beneficjentów, zapewniając w ten sposób wsparcie ze strony niektórych ubezpieczycieli. Co więcej, rozszerzenia zmniejszają poziom nieskompensowanej opieki szpitalnej, a jednocześnie zmniejszają presję na pracodawców, aby zapewnić ochronę pracownikom o niskich zarobkach. Program jest zarządzany na różne sposoby w różnych stanach, co minimalizuje skargi na monolityczny program krajowy.
ACA początkowo wymagało od każdego państwa rozbudowy programu Medicaid i zapewniało prawie pełne federalne finansowanie tego mandatu. Sąd Najwyższy zamienił ten mandat na opcję i do chwili obecnej 31 państw plus Dystrykt Kolumbii przyjęło tę ekspansję. Nic dziwnego, że istnieją wyraźne dowody na to, że liczba osób nieubezpieczonych spadła szybciej w stanach ekspansji Medicaid niż gdzie indziej, że program poprawił opiekę nad tymi nowymi beneficjentami, a nieskompensowana opieka szpitalna spadła2.
ACA tworzy również publicznie zarządzane rynki, na których nieubezpieczeni ludzie mogą robić zakupy w prywatnym zakresie, zwykle z federalnymi dotacjami, pokrywającymi koszty składek. Ci, którzy się zapisali, mają wyższe koszty medyczne niż oczekiwali ubezpieczyciele, być może z powodu stłumionego popytu na usługi. W tym samym czasie wielu młodych i zdrowych ludzi nie zapisało się na studia. Państwa miały również prawo do rozszerzenia zakresu tymczasowego ubezpieczenia na (co się okazało) zdrowszych populacji. Tymczasem wielu ubezpieczycieli wyceniło swoje produkty zbyt nisko, częściowo dlatego, że źle ocenili pulę ryzyka walutowego, ale także w celu przyciągnięcia udziału w rynku i ponieważ uważali, że będą chronieni przed błędami cenowymi w ramach programów dotyczących korytarza ryzyka i korekty ryzyka.
Biorąc pod uwagę więcej czasu, większość rynków giełdowych prawdopodobnie się ustabilizuje, ponieważ ubezpieczyciele dostosują ceny, aby dopasować oczekiwane koszty. Uważam jednak, że sensowne jest posiadanie opcji ubezpieczenia awaryjnego. Pytanie, jaką formę powinna przyjąć taka opcja.
Istnieje już znaczne pokrywanie się Medicaid i wymian. Na początek, niektóre stany (takie jak Arkansas i Iowa) otrzymały pozwolenie od rządu federalnego na żądanie zarejestrowania się przez Medicaid w celu uzyskania zasięgu, dołączając do prywatnego planu wymiany. Ta strategia jest atrakcyjna dla Republikanów, którzy twierdzą, że dają beneficjentom opcję prywatnego planu, a nie zapisują ich w tradycyjnym programie Medicaid.
Istnieje jednak cienka granica pomiędzy wymagającymi beneficjentami Medicaid-ekspansji w celu uzyskania prywatnego zasięgu poprzez wymianę i wymagającego od innych beneficjentów Medicaid wyboru prywatnego planu poprzez obowiązkową inicjatywę opieki medycznej zorganizowaną. A większość państw już wymaga od beneficjentów Medicaid, aby zapisali się na jakąś formę opieki zarządzanej: prawie 80% beneficjentów jest zapisanych w planach opieki zarządzanej metodą capitated lub programów zarządzania podstawową opieką zdrowotną (PCCM) (w których samo państwo działa jako plan zdrowotny) .Każdy z nich, argumentuję, wskazuje nam najlepszą drogę do zapewnienia konkurencyjnego rynku dla osób, które kupują pokrycia za pośrednictwem giełd: polegać na Medicaid jako sieci bezpieczeństwa ubezpieczeniowego. Taka polityka byłaby prosta: plany zarządzania opieką medyczną byłyby wymagane, aby oferować plan wymiany w obszarach, w których w innym przypadku byłby tylko jeden ubezpieczyciel uczestniczący. Na przykład Arizona ma dobrze prosperujący program opieki medycznej. Zgodnie z tą propozycją, osoby zarejestrowane w Pinal County, które obecnie mają tylko jedną opcję ubezpieczeniową, mogą zarejestrować się w jednym z pięciu programów opieki medycznej zarządzanych obecnie na tym rynku. Łączący udział ubezpieczyciela w Medicaid zarządzał opieką nad uczestnictwem w wymianach (nawet tylko jako opcję awaryjną) potwierdzają dowody na to, że plany Medicaid najlepiej pasują do rynku giełdowego – w przeciwieństwie do ubezpieczycieli wielkiej piątki, którzy mogą wejść i wyjść z giełd z pewną regularnością, ale których głównym celem jest zawsze będzie rynkiem dla dużych grup. Takie podejście umocniłoby konsolidację Medicaid i wymiany oraz zapobiegałoby potrzebie tworzenia nowych planów zdrowotnych z nową infrastrukturą, której twórcy musieliby znaleźć i podpisać umowę z nową siecią dostawców usług opieki zdrowotnej. Byłoby to prawdą, nawet gdyby Hillary Clinton została prezydentem i zaproponowała nową publiczną opcję, podobną do Medicare. Po co tworzyć nowy, podobny do Medicare, plan opłat za usługę, kiedy można łatwiej włączyć istniejące plany opieki medycznej zarządzane przez raczej skonsolidować niż rozdrobnić publiczny rynek ubezpieczeń? Ale chociaż nie będzie nowej opcji publicznej w administracji Trumpa, prawdopodobnie będzie potrzebny pojazd, który zapewni ochronę osobom obecnie objętym ACA, a plany opieki medycznej zarządzane przez Medicaid mogą być najlepszą drogą do tego.
[więcej w: skierowania do sanatorium ze zwrotów, dna moczanowa objawy zdjecia, virkon ]

Osiagniecie celów w US Diabetes Care, 1999-2010

Ali i współpracownicy (wydanie 25 kwietnia) przeprowadzili ocenę praktyk kontroli ryzyka i profilaktyki w opiece diabetologicznej w celu zidentyfikowania pozostałych luk w opiece. Uważamy, że to aktualne sprawozdanie może zostać wzmocnione przez włączenie danych dotyczących aktywności fizycznej, które są dostępne w zestawach danych używanych do analizy. Zarówno American Diabetes Association, jak i American Heart Association podkreślają korzyści płynące z aktywności fizycznej w zmniejszaniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i poprawy kontroli glikemii u osób chorych na cukrzycę.2 Ponadto wytyczne dotyczące leczenia cukrzycy, stosowane jako kryteria tej analizy, identyfikują aktywność jako część kompleksowej oceny i zarządzania opieką nad cukrzycą.3 Niedawna metaanaliza wykazała, że niewielki wzrost aktywności fizycznej (1 równoważnik metaboliczny godzin dziennie) zmniejszył śmiertelność z wszystkich przyczyn o 9,5%, a ryzyko chorób sercow o-naczyniowych o 7,9% u osób z cukrzycą.4 Chociaż Ali i koledzy zidentyfikowali ważne szczątkowe luki w opiece diabetologicznej, ich pominięcie danych dotyczących aktywności fizycznej stanowi utraconą możliwość lepszego informowania pracowników służby zdrowia i decydentów o ważnych korzyściach zdrowotnych płynących z aktywności fizycznej w tej populacji.5 Justin R. Ryder, MS Glenn A. Gaesser, Ph.D. Gabriel Q. Read more „Osiagniecie celów w US Diabetes Care, 1999-2010”

PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu

Jacobs i in. (Wydanie z 18 kwietnia) doniesienie o wynikach badania z randomizacją na porównanie przezskórnej interwencji wieńcowej pomiędzy szpitalami w Massachusetts z kardiochirurgią na miejscu a szpitalami szpitalnymi bez kardiochirurgii na miejscu (MASS COMM). Okazało się, że nieprzypadkowe przezskórne zabiegi interwencji wieńcowej (PCI) wykonywane w szpitalach bez zabiegów chirurgicznych na miejscu były nie gorsze od zabiegów wykonywanych w szpitalach z zabiegiem chirurgicznym na miejscu. Ze względu na nieurodzeniowy charakter planowej PCI w szpitalach bez chirurgii na miejscu, programy PCI muszą spełniać rygorystyczne normy opisane w tym badaniu. Najważniejszym czynnikiem jest doświadczony operator, który zapewnia wyniki równoważne lub lepsze od krajowych benchmarków.2 Dane administracyjne Medicare wykazały wyższą śmiertelność w szpitalach o niewielkiej objętości bez operacji na miejscu.3 W badaniu Jacobs i wsp. i inne badania wykazujące korzy stne wyniki, wszyscy operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonywali PCI w szpitalach partnerskich z chirurgią na miejscu.1,4 W rejestrze danych dotyczących chorób sercowo-naczyniowych 81% operatorów w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonano PCI w szpitalach z chirurgią na miejscu.5 Operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu, którzy również praktykują lub praktykowali w szpitalach z chirurgią na miejscu zapewniają taką samą jakość opieki w odniesieniu do farmakoterapii, procedur PCI i stosunków pracy z pacjentami. Read more „PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu”

Szczepionka z pojedynczą dawką cholery w odpowiedzi na wybuch epidemii w Zambii

Zabite doustne szczepionki przeciwko cholery (OCV) są częścią standardowego pakietu odpowiedzi na wybuch cholery, chociaż schemat dawek szczepionek z dwiema dawkami, który został wstępnie zakwalifikowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), stawia wyzwania przed terminowymi i skutecznymi kampaniami szczepień reaktywnych.1 Ostatnie dane sugerują, że pierwsza dawka sama zapewnia krótkotrwałą ochronę, podobną do tej z dwóch dawek, co w dużym stopniu może dyktować wpływ OCV podczas epidemii.2-4
Wybuch cholery wykryto w Lusace w Zambii w lutym 2016 r., Po 4 latach bez zgłoszonego przypadku cholery. W kwietniu 2016 r. Wdrożono kampanię szczepień interwencyjnych, która objęła ponad 500 000 osób, które były obarczone dużym ryzykiem zachorowania na cholerę w Lusace (populacja> 2 miliony osób). Ministerstwo Zdrowia, przy wsparciu Médecins sans Fronti?res i WHO, postanowiło wdrożyć kampanię jednodawkową, aby szybko wyeliminować epidemię, mając na uwadze niewystarczającą liczbę dawek szczepionek, które były dostępne w globalnym zapasie, aby ukończyć podwójną szczepionkę. kampania dawki. W grudniu 2016 r., Kiedy pojawiło się więcej dawek, zorganizowano drugą rundę szczepień, a drugą dawkę szczepionki osobom zagrożonym. Read more „Szczepionka z pojedynczą dawką cholery w odpowiedzi na wybuch epidemii w Zambii”

Obniżające się ryzyko nagłej śmierci w niewydolności serca

Shen i in. (Wydanie z 6 lipca) donosi o spadku wskaźników nagłej śmierci wśród pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową, którzy zostali włączeni do badań w okresie od 1995 do 2014 roku. To przesłanie jest jedną z nadziei, 2 kontrastującą z tradycyjnie bardziej pesymistyczną narracją. 3
Dlaczego jednak stosować prostą regresję liniową? Określenie spline może lepiej pasować do danych na rysunku (dostępne z pełnym tekstem artykułu na stronie). Pacjenci w grupach kontrolnych badania BEST (Beta-Blocker Evaluation of Survival), RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) i MERIT-HF (próba losowej interwencji Metoprolol CR / XL w zastoinowej niewydolności serca) pojawiają się podczas kontroli, aby były odstające ; bardzo niewielu z tych pacjentów otrzymywało beta-blokery. Dzięki zastosowaniu odpowiedniego splajnu możemy przewidywać gwałtowny spadek wskaźnika nagłej śmierci w połowie lat 90. Read more „Obniżające się ryzyko nagłej śmierci w niewydolności serca”

Efektywność kosztowa intensywnej i standardowej kontroli ciśnienia krwi

Bress i in. (Wydanie 24 sierpnia) raport na temat kosztowej analizy intensywności obniżania ciśnienia krwi metodą skurczowej próby ciśnienia krwi (SPRINT). Jednak uogólalność takich symulacji zależy od zewnętrznej wiarygodności ryzyka zdarzeń niepożądanych przypisywanych interwencji. W naszym prospektywnym badaniu kohortowym, które było reprezentatywne dla populacji zamieszkującej społeczność w Irlandii, wśród 2 spośród uczestników, którzy mieli co najmniej 75 lat i którzy spełnili kryteria włączenia dla SPRINT, wskaźniki szkodliwych upadków i omdlenia były w przybliżeniu pięciokrotne stawki wśród uczestników, którzy mieli 75 lat lub więcej w standardowej grupie docelowej ciśnienia krwi SPRINT-Senior.3
Incypejscy upadki zostali wyłączeni z projekcji w analizie Bress i in. ze względu na brak istotnej różnicy między grupami. SPRINT-Senior, 3, a zatem ogólnie SPRINT, mógł być niedoładowany ze względu na szkodliwe upadki, ponieważ SPRINT był zasilany z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nie z powodu szkodliwych upadków. Read more „Efektywność kosztowa intensywnej i standardowej kontroli ciśnienia krwi”

Capecitabine i Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer ad 5

Pacjenci, u których guzy uzyskali dodatnie marginesy po resekcji, stanowili mniej niż 1,6% populacji na protokół. Chemoterapia
Mediana liczby wykonanych cykli wynosiła sześć w każdej grupie badawczej. Mediana rzeczywistych intensywności dawek epirubicyny, platyny i leków fluoropirymidynowych była podobna we wszystkich grupach. (Aby uzyskać szczegółowe informacje, patrz Dodatek dodatkowy, dostępny wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www.nejm.org). Średnia liczba dni opóźnienia w leczeniu na pacjenta była nieznacznie niższa w grupie EOF niż w grupie ECF ( 5,8 vs. Read more „Capecitabine i Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer ad 5”

Telbiwudyna w porównaniu z lamiwudyną u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B cd

Próbki surowicy uzyskane podczas badań przesiewowych, linii bazowej i 2 tygodnia były wstępnie rozcieńczone w stosunku 1: 1000, aby zapewnić, że oceny DNA HBV mieszczą się w zakresie liniowym testu. Próbki pobrane z biopsji wątrobowej, zebrane przed leczeniem oraz w 52. tygodniu, zostały ocenione w warunkach zaślepienia przez niezależnego eksperta przy użyciu histologicznych systemów punktacji Knodella i Ishaka.20,21 Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej i było zgodne z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej oraz obowiązującymi lokalnymi wymaganiami prawnymi, w tym zatwierdzeniem przez komisję opiniodawczą. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Formularze świadomej zgody omawiały alternatywne leczenie interferonem, lamiwudyną i dipiwoksylem adefowiru w krajach, w których terapie te były dostępne. Read more „Telbiwudyna w porównaniu z lamiwudyną u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B cd”