Nacisk na zdrowie matek w Stanach Zjednoczonych

Ostatnio media poświęcają coraz większą uwagę problemowi umieralności okołoporodowej matek w Stanach Zjednoczonych, tak jak w artykule ProPublica i National Public Radio opisującym niszczącą śmierć pielęgniarki wkrótce po urodzeniu jej pierwszego dziecka. Te doniesienia zwiększyły świadomość społeczną na temat ponurej rzeczywistości które od lat są świadkami położników: że stopa zgonów matek w Stanach Zjednoczonych jest wyższa niż w większości innych krajów o wysokim dochodzie; że stopa ta wzrasta w ciągu ostatnich dwóch dekad; oraz że istnieją głębokie nierówności rasowe, etniczne i socjoekonomiczne w zakresie ryzyka zgonu kobiety w czasie ciąży lub wkrótce po jej zakończeniu. Pomimo tej zwiększonej świadomości problemy związane z umieralnością matek były szczególnie nieobecne w większości debat na temat polityki zdrowotnej. Chociaż republikańscy kongresmeni dotychczas nie zdołali jak dotąd uchylić ustawy o niedrogiej opiece (ACA), wysiłki mające na celu osłabienie przepisów prawa nadal trwają i mogą mieć ważne implikacje dla zdrowia matek.

Śmiertelność matek w Stanach Zjednoczonych, 1990-2013.
Śmiertelność matek zazwyczaj definiowana jest jako śmierć kobiety w czasie ciąży lub w ciągu 42 dni po porodzie, gdy przyczyna jest bezpośrednio lub pośrednio związana z ciążą. Wskaźnik umieralności matek w Stanach Zjednoczonych (28 zgonów na 100 000 żywych urodzeń w 2013 r.) Jest niski w porównaniu ze średnim wskaźnikiem w regionach o niskich dochodach (230 zgonów na 100 000 żywych urodzeń) .2 Od ponad 1990 r. Liczba ta wzrosła ponad dwukrotnie ( patrz wykres) i jest wyższy niż wskaźnik umieralności okołoporodowej matek w większości krajów o wysokim dochodzie; Na przykład w Kanadzie w 2013 r. Odnotowano 11 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń. Ponadto w większości krajów o wysokim dochodzie odnotowano spadek umieralności matek w ostatnich latach. Wysoka umieralność matek w Stanach Zjednoczonych w porównaniu z innymi krajami o wysokim dochodzie oraz utrzymująca się tendencja wzrostowa podkreślają braki w naszej trosce o kobiety w wieku rozrodczym, które są szczególnie niepokojące w świetle ostatnich wysiłków niektórych ustawodawców zmierzających do ograniczenia dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego i reprodukcyjnego. opieka zdrowotna.
Aby zrozumieć, w jaki sposób obecne i przyszłe ustawodawstwo dotyczące opieki zdrowotnej może wpływać na wyniki matek, konieczne jest zbadanie tego, co wiemy – i nie wiemy – o czynnikach przyczyniających się do umieralności okołoporodowej matek w Stanach Zjednoczonych. Ważne jest, aby pamiętać, że skala wzrostu śmiertelności okołoporodowej matek jest kontrowersyjna. Udoskonalenia w zakresie gromadzenia danych (na przykład dodanie pytania o ciążę i pola wyboru na świadectwach zgonu i zaktualizowanych kodeksach diagnostycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób) zwiększyły wykrywanie zgonów matek i mogły w niektórych przypadkach doprowadzić do nadmiernego raportowania3. Jednak pomimo zmian w pomiarach Prawdopodobnie wyjaśnię niektóre z odnotowanych wzrostów, uważamy, że nadal istnieje powód do niepokoju z kilku powodów. Po pierwsze, nawet biorąc pod uwagę śmierć, która jest najmniej narażona na nadmierne raportowanie, śmiertelność matek w Stanach Zjednoczonych pozostaje wyższa niż w innych krajach o wysokim dochodzie.3 Po drugie, nawet po przyjęciu nowych metod sprawozdawczych, umieralność oko nadal rośnie w niektórych państwach, szczególnie wśród kobiet powyżej 40 roku życia. W końcu znacznie wzrosła również ciężka choroba związana z ciążą
Najważniejszą przyczyną tych odkryć mogą być zmieniające się cechy demograficzne i kliniczne kobiet, które zaszły w ciążę, szczególnie wzrost wieku matek przy pierwszym porodzie oraz rosnąca częstość występowania otyłości, nadciśnienia i cukrzycy u młodych kobiet.4 W wyniku tych zmian zwiększono udział chorób przewlekłych w zachorowalności i śmiertelności matek, a choroba układu krążenia jest obecnie główną przyczyną zgonów matek.4 Zaostrzenie tych czynników to wzrost częstości cesarskiego cięcia w ciągu ostatnich dwóch dekad i zmiany w jakości szpitalnej opieki wewnątrzoponowej.
Bardzo niepokojące, ponieważ ogólny wzrost umieralności okołoporodowej matek to nierówne wyniki w zakresie macierzyństwa w Stanach Zjednoczonych. Kobiety o niskich dochodach i kobiety z obszarów wiejskich częściej umierają w czasie ciąży, a czarna kobieta nie-Latynosi ma prawie trzy razy więcej szans na śmierć w czasie porodu lub krótko po urodzeniu jako biała kobieta (56,3 w porównaniu z 20,3 zgonów na 100 000 żywych urodzeń w jednej analizie 27 państw i Waszyngtonu) .3 Przyczyny tych rozbieżności są słabo rozumiane i niewątpliwie złożone; obejmują społeczne determinanty zdrowia i uprzedzenia dotyczące świadczenia opieki. Ale takie nierówności sygnalizują, że możemy zrobić znacznie lepiej dla kobiet w najbardziej niekorzystnej sytuacji.
Wpływ statusu ubezpieczeniowego przed, w trakcie i po ciąży na wyniki matek jest zadziwiająco niski. Wczesna opieka prenatalna może jednak odgrywać istotną rolę w wykrywaniu i nadzorowaniu powikłań ciąży i chorób przewlekłych. ACA poprawiła dostęp do opieki położniczej dla wielu kobiet, poszerzając możliwości uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego i nakazując pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Znaczna część tego postępu zostałaby cofnięta przez republikańskie propozycje, które zmniejszyłyby zakres ochrony ubezpieczeniowej i pozwoliłyby państwom znieść wymogi dotyczące macierzyństwa. Chociaż te propozycje się nie sprawdziły, ACA stoi w obliczu bieżących wyzwań, w tym wysiłków podejmowanych przez administrację Trumpa w celu wyeliminowania dotacji dla firm ubezpieczeniowych, które pomagają w zmniejszeniu podziału kosztów dla osób o niskich dochodach. Propozycje zmniejszenia zasięgu Medicaid szczególnie dotknęłyby kobiety w ciąży – zwłaszcza te, które są w najwyższe ryzyko niepożądanych skutków. Medicaid obejmuje opiekę prenatalną, opiekę podczas porodu oraz opiekę poporodową prawie połowy kobiet rodzących w Stanach Zjednoczonych.5 Wiele nieubezpieczonych kobiet kwalifikuje się do Medicaid w czasie ciąży, ponieważ obowiązujące przepisy federalne wymagają, aby Medicaid obejmował kobiety w ciąży o dochodach do 133% federalnego poziomu ubóstwa. Propozycje republikańskie mające na celu zmniejszenie wydatków federalnych Medicaid o 35% do 2030 r. Z pewnością mogłyby zagrozić uprawnieniu wielu kobiet w ciąży.
[więcej w: nfzlublin, badanie krwi tarczyca cena, przeglądarka skierowań do sanatorium ]

Przekonujące powody naprawy ludzkich linii komórkowych

W normalnych warunkach, jeśli połączymy spermę, z której połowa ma dominujący allel chorobowy z nienaruszonymi oocytami, oczekuje się, że tylko 50% powstałych ludzkich embrionów będzie miało nienaruszone kopie genu, o którym mowa. Naukowcy, Ma, Mitalipov i współpracownicy, niedawno poinformowali, że za pomocą technologii CRISPR do składania linii germinalnych (klastry z krótkimi  powtórzeniami palindromicznymi) – 9, byli w stanie zwiększyć tę proporcję do 72% .1 W szczególności celem było precyzyjne edytowanie genów. nie tylko ukierunkowane uszkodzenie genu. Odnotowano potrzebę danych, aby wykluczyć alternatywne wyjaśnienia – partenogenezę lub delecje wpływające na startery łańcuchowe reakcji polimerazy.
Nowa praca objęła co najmniej trzy zmiany w stosunku do wcześniejszych wysiłków związanych z edycją genów zarodka: użycie nukleazy przeznaczonej do cięcia tylko chorobotwórczej wersji genu przy jednoczesnym unikaniu normalnego chromosomu; zapewnienie, że nukleaza w postaci białka, a nie w postaci DNA (ma na celu zmniejszenie szkód poza celami); i włączanie go jako części śródplazmatycznego wstrzyknięcia spermy przed powieleniem chromosomów spermy (w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa występowania mieszanin mozaikowych w zarodkach). Syntetyczne DNA przeznaczone do korygowania mutacji plemników było oznaczone dwiema zmianami nukleotydowymi, ale nie znaleziono ich w ostatecznych zarodkach, co zostało wyjaśnione przez autorów jako wynik naprawy genomu pokrytego Cas9 przy użyciu matczynego DNA zamiast syntetycznego DNA. Niemniej jednak, ma się nadzieję, że naukowcy sprawdzili haplotypy zarodkowych blastomerów, aby ustalić, czy kopia matczyna rzeczywiście została skopiowana, a nie po prostu utracono ojcowską kopię2.
Jakie mogą być przyszłe kroki w kierunku naprawy ludzkiej linii płciowej? W obliczu rodzicielskiej lub społecznej troski o życie zarodkowe najlepiej byłoby, gdyby część nienaruszonych embrionów mogła być bliższa 100%. Możemy zobaczyć, jak uzyskać bardzo zbliżone do w pełni normalnych zarodków za pomocą analizy klonalnej traktowanych komórek macierzystych3, a nie bezpośredniego działania na zarodki – selektywnie przy użyciu klonów komórek macierzystych, które nie mają błędów poza celem, żadnych błędów na celowniku, żadnych błędów niezwiązanych ze sobą do edycji (tj. spontaniczne mutacje punktowe lub aneuploidia chromosomów) i brak błędów epigenetycznych.
Po drugie, specyficzne dla alleli edytowanie Ma, Mitalipova i współpracowników zależało od istnienia dużej różnicy między tymi dwoma allelami – skreślenia z 4 parami zasad. Może być potrzebna inna strategia, aby naprawić bardziej typowe problemy genetyczne związane z wariantem pojedynczego nukleotydu (SNV). Główną trudnością jest to, że po naprawie SNV, CRISPR dąży do cięcia genomu, dopóki większa mutacja go nie zatrzyma. Do alternatyw można zaliczyć związane z adenowirusami wirusowe donorowe DNA dawcy i edycję PerfectMatch TAL (możliwe do rozmieszczenia w każdej możliwej pozycji w genomie, w przeciwieństwie do Cas9, która jest ograniczona do około 9% miejsc w genomie). Inną strategią jest wprowadzenie sąsiadujących cichych mutacji w DNA dawcy, aby zapobiec ponownemu nawrotowi choroby. Na koniec, potencjalne rozwiązania nie-nukleazowe, choć bardziej kłopotliwe w programowaniu, unikają problemu przypadkowych błędów docelowych, jakie stanowią nukleazy.
Trzecią poprawą byłoby zmniejszenie ryzyka dla zarodków przez interweniowanie wcześniej, zanim zostaną utworzone spermy.4 Chociaż kuszące jest odrzucenie takiej technologii jako ograniczonej do małego rynku lub dalekiej od strony technicznej, byłoby lepiej przygotować się starannie do jej celów. potencjalne wczesne przybycie i szerokie zastosowanie, biorąc pod uwagę tempo opracowywania sekwencjonowania nowej generacji do nieinwazyjnych badań prenatalnych i prenatalnych badań genetycznych w połączeniu z zapłodnieniem in vitro. Spośród 130 milionów dzieci urodzonych każdego roku na całym świecie około 7 milionów ma poważne dziedziczne zaburzenia genetyczne. Mimo że niektóre z tych przypadków można uniknąć poprzez nieinwazyjne badania prenatalne lub prenatalne badania genetyczne, obie procedury skutkują odrzuceniem zarodków, co wielu ludzi uważa za niedopuszczalne. W 2004 r. Komisja watykańska stwierdziła, że ​​inżynieria genetyczna linii germinalnej z celem terapeutycznym u człowieka byłaby sama w sobie do zaakceptowania. . . w komórkach macierzystych, które produkują spermę mężczyzny, dzięki czemu może spłodzić zdrowe potomstwo swoim własnym nasieniem za pomocą aktu małżeńskiego. Badanie opłacalności takiej alternatywy dla odrzucania zarodków w różnych kulturach wydaje się warte zachodu.
W czerwcowym raporcie z Kongresowej Podkomisji ds. Badań i Technologii stwierdzono, że kwietniowy artykuł wstępny w magazynie Science Magazine wymagał rozważnej ścieżki rozwoju inżynierii genomicznej. Zalecił moratorium na dalsze badania . Cytowany artykuł 5 nie zawierał jednak słowa moratorium (lub zakaz lub przerwa ). Co więcej, niedawny raport sporządzony przez Narodowe Akademie Nauk, Inżynierii i Medycyny (NASEM) stwierdził, że badania genetyczne w edycji genomu germinalnego mogą być dozwolone, ale tylko po przeprowadzeniu o wiele więcej badań mających na celu spełnienie istniejących standardów ryzyka / korzyści dla autoryzacji badań klinicznych. a nawet wtedy, tylko z ważnych powodów i pod ścisłym nadzorem. Raport przechodzi do listy 0 kryteriów, w tym przekształcenie takich genów w wersje, które są powszechne w populacji i wiadomo, że są związane ze zwykłym zdrowiem i długoterminowa obserwacja wielopokoleniowa. To zalecenie NASEM nie różni się zasadniczo od Food and Drug Administracja (FDA) proces zatwierdzania innych nowych terapii. Jednak kierowca sekcji 749 ustawy o składkach skonsolidowanych z 2016 r. Podważa mandat FDA do ratowania życia, twierdząc, że żaden z funduszy udostępnionych w tym akcie nie może być wykorzystany do powiadomienia sponsora lub innego potwierdzenia otrzymania wniosku o zwolnienie. do badania zastosowania leku lub produktu biologicznego. . . w badaniach, w których ludzki zarodek jest celowo tworzony lub modyfikowany w celu włączenia dziedzicznej modyfikacji genetycznej. Zakaz ten ignoruje obecną medyczną praktykę modyfikacji ludzkich genów u potencjalnych rodziców podczas chemioterapii raka. Czy takie losowe mutacje linii płciowej są naprawdę bardziej akceptowalne niż ostrożne przywracanie zweryfikowanego stanu normalnego?
[patrz też: luka anionowa, psycholog warszawa centrum, przegladarka nfz ]

Wspieranie opiekunów rodziny starszych Amerykanów

Każdego dnia miliony starszych Amerykanów (w wieku 65 lat lub starszych) zarządzają podstawowymi potrzebami w zakresie zdrowia i funkcjonowania z pomocą opiekunów rodzinnych. Ci opiekunowie rodzinni (definiowani jako krewni, partnerzy, przyjaciele lub sąsiedzi, którzy zapewniają pomoc z powodu osobistego związku, a nie rekompensaty finansowej) mogą organizować i uczestniczyć w wizytach lekarskich, brać udział w rutynowych i wysokich decyzjach dotyczących leczenia, koordynować opiekę i usługi, pomagać z codziennymi zadaniami, takimi jak ubieranie się i kąpanie, zarządzanie lekami, uzyskiwanie i nadzorowanie korzystania ze sprzętu medycznego, obsługa rachunków i bankowości oraz zapewnienie zaspokojenia potrzeb osób starszych w zakresie żywności i schronienia. Dostępność i adekwatność wsparcia zapewnianego przez opiekunów rodziny ma poważne konsekwencje dla jakości życia starszych Amerykanów, usług, z których korzystają, oraz jakości i kosztów opieki, jaką otrzymują. Według Kongresowego Biura Budżetu opiekunowie rodzinni są odpowiedzialni za produkcję 80% całkowitej szacowanej wartości ekonomicznej długoterminowych usług i wsparcia dla osób starszych.2
Niedawno uczestniczyliśmy w Krajowym Komitecie Nauk, Inżynierii i Medycyny Komitetu ds. Opieki nad Rodziną dla Starszych Dorosłych, który opublikował raport, który budzi poważne obawy dotyczące obecnego i przyszłego stanu opieki w Stanach Zjednoczonych3. Większe wskaźniki bezdzietności , mniejsze i bardziej rozproszone geograficznie rodziny oraz rosnący udział kobiet w sile roboczej stwarzają zagrożenia dla dostępności opiekunów rodzinnych w celu zaspokojenia potrzeb rosnącej liczby starszych Amerykanów. Postępy w medycynie, które mają wydłużoną średnią długość życia, wydłużyły czas, złożoność i techniczne trudności opieki wymaganej przez starszych dorosłych i dostarczone przez opiekunów rodziny. Jednak specjaliści opieki zdrowotnej zazwyczaj nie oceniają wiedzy, zrozumienia lub biegłości wśród opiekunów rodzinnych w zakresie zadań, które mają wykonywać. Rodzinni opiekunowie opisują uczenie się, jak zapewnić opiekę próbną i błędną – i obawiając się popełnienia błędu, który spowoduje szkody.

Dystrybucja starszych dorosłych z poważnymi potrzebami opieki.
Część opieki jest troskliwa. Nasza komisja zdała sobie sprawę z trudności w rozplątaniu opieki rodzinnej z zakresu kontaktów międzyludzkich, które charakteryzują rutynowe interakcje rodzinne. Ale dowody jasno pokazują, że okoliczności i obowiązki opiekuńcze są bardzo zmienne, a skutki opieki są nierównomiernie rozłożone. Niektórzy ludzie nigdy nie będą opiekunami rodziny lub zapewnią minimalną opiekę przez krótki czas, podczas gdy dla innych wymagania związane z opieką będą wyjątkowe. Spośród prawie 18 milionów opiekunów rodzinnych, którzy pomagają starszym dorosłym w zakresie zdrowia i funkcji, wymagania są największe dla 8,5 miliona osób, które zapewniają pomoc osobie o znacznych potrzebach w zakresie opieki (patrz wykres kołowy). Ludzie ci najprawdopodobniej odczują fizyczną, emocjonalną lub ekonomiczną krzywdę z powodu ogromnej opieki. Wyzwania nasilają się, gdy opiekunowie znajdują się w złym stanie zdrowia, nie mają wyboru, czy przyjąć rolę opiekuńczą, i – w przypadku połowy zatrudnionych opiekunów rodzinnych – pracują w nisko opłacalnych zawodach z ograniczoną elastycznością.
Paradoksalnie, obecna praktyka lekarska sprawia, że ​​problemy rodzinnych opiekunów zbyt często nie są uwzględniane w decyzjach o leczeniu i planowaniu opieki, przy założeniu, że są chętne i zdolne do wykonania planu opieki. Zbieg barier strukturalnych obecnie utrudnia skuteczne partnerstwo między opiekunami rodziny i innymi dostawcami opieki. Dominujący nacisk na wspieranie indywidualnej autonomii i ochronę prywatności osobistych informacji dotyczących zdrowia ogranicza dostęp opiekunów rodzinnych do informacji, które są odpowiednie i korzystne, gdy są odpowiedzialne za koordynację opieki lub zarządzanie kuracjami. Dostawcy usług medycznych nie otrzymują wynagrodzenia za czas spędzony na kształceniu opiekunów rodziny na temat warunków leczenia i leczenia pacjentów, ani nie są przeszkoleni do prowadzenia tych rozmów. Chociaż oceny kliniczne stosowane do opracowania planów leczenia zwykle zawierają pytania dla pacjentów dotyczące dostępności pomocy, opiekunowie nie są pytani o ich zdolność do zapewnienia opieki lub ich odpowiedniej wiedzy, a odbieranie przeszkolenia w wykonywaniu zadań opiekuńczych jest co najwyżej niespójne. Po prostu zakłada się dostępność i adekwatność opieki rodzinnej.
Nasze sprawozdanie stanowi wyzwanie dla podmiotów publicznych i prywatnych w celu przekształcenia polityk i praktyk w celu urzeczywistnienia świadczenia opieki skoncentrowanej na osobie i rodzinie. Okazało się, że odpowiednie zaangażowanie i dostosowane wsparcie opiekunów rodzinnych może poprawić doświadczenia opiekunów i jakość ich życia oraz ułatwić wspólne podejmowanie decyzji, a jednocześnie podnieść jakość opieki nad osobami starszymi i ograniczyć korzystanie z niepotrzebnych usług. Ale w Stanach Zjednoczonych brakuje obecnie infrastruktury i bazy wiedzy, którą tworzą praktycy i decydenci potrzebować wsparcia dla rodzin opiekujących się rzeczywistością. Przejście na opiekę skoncentrowaną na osobie i rodzinie będzie wymagało skoordynowanych zmian w kilku obszarach. Uważamy, że działania powinny rozpocząć się od przyjęcia mechanizmów klinicznych i administracyjnych, aby systematycznie identyfikować i wspierać opiekunów rodziny w trakcie świadczenia opieki. Systematyczna identyfikacja i kontrola opiekunów umożliwiłaby usługodawcom rozpoznawanie i łagodzenie potencjalnych zagrożeń związanych z opieką; ocenić okoliczności opiekuńcze i mocne strony opiekuna, wyzwania i preferencje; i zapewnić dostosowane szkolenia i wsparcie w celu zaspokojenia zidentyfikowanych potrzeb. Aby wesprzeć tę zmianę, zalecamy reformę systemów płatności i dostarczania, aby odpowiednio wynagradzać dostawców i pociągać ich do odpowiedzialności za angażowanie i pomoc opiekunom w odpowiednim wykształceniu, szkoleniu i usługach wspierających w razie potrzeby. Programy edukacyjne powinny być rozwijane i rozpowszechniane w celu lepszego przygotowania służb opieki zdrowotnej i usług społecznych do angażowania rodzin opiekuńczych i wspierania ich różnorodnych potrzeb i okoliczności. Skuteczne wdrożenie tych zmian będzie wymagało monitorowania natury i konsekwencji opieki nad rodziną przy użyciu danych w czasie rzeczywistym pochodzących z opieki.
[przypisy: luka anionowa, psycholog warszawa centrum, przegladarka nfz ]

Rynki zywych zwierzat i infekcja wirusem grypy A (H7N9)

Niedawna epidemia wcześniej nieuznanego wirusa reasortancyjnego ptasiej grypy A (H7N9) w Chinach1 doprowadziła do 131 udokumentowanych przypadków i 36 zgonów od 16 maja. Chociaż niektórzy pacjenci mieli w przeszłości kontakt z żywym dróbem lub odwiedzali targi zwierząt żywych przed początek choroby, 3 źródło infekcji pozostaje niejasne. 45-letnia kobieta została przyjęta do szpitala w dniu 23 marca 2013 r., Z 5-dniową historią gorączki (temperatura, 41,0 ° C), kaszlem, odkrztuszaniem, złym samopoczuciem i dusznością. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, którą wykonano 2 dni przed przyjęciem, wykazała zakażenie w prawym płucu. 28 marca pobierano próbkę wydzieliny tchawicy od pacjenta do badań laboratoryjnych. Badanie epidemiologiczne wykazało, że pacjent był poza tym zdrowy, z wyjątkiem testu pozytywnego na antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B. Read more „Rynki zywych zwierzat i infekcja wirusem grypy A (H7N9)”

Wplyw Medicaid na wyniki kliniczne

W kompleksowym i uważnym kontynuowaniu poprzedniej analizy Baicker i in. (2 maja) 2 raport na temat wpływu ochrony ubezpieczeniowej na opiekę zdrowotną i wyniki zdrowotne w eksperymencie lotniczym Oregon Medicaid po około 2 latach. Ich analiza zmiennych instrumentalnych jest kolejną najlepszą rzeczą w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, ponieważ instrument – w tym przypadku wygrana w loterii na pokrycie Medicaid – spełnia cechy dużej próbki związane z korelacją z leczeniem i nie jest skorelowany z wynikami zainteresowania (np. wykorzystanie opieki zdrowotnej i wyniki leczenia), z wyjątkiem jej wpływu na leczenie Finansowe efekty dla zwycięzców loterii nie były trywialne. Otrzymali oni aport rzeczowy o wartości jednej trzeciej do dwóch trzecich dochodu gospodarstwa domowego, ich wydatki z kieszeni zostały zmniejszone o 39% (215 USD), a wydatki katastrofalne zostały zmniejszone o 81%. Te konsekwencje finansowe mogą mieć bezpośredni wpływ na depresję, inn e schorzenia psychiczne i być może inne skutki. Read more „Wplyw Medicaid na wyniki kliniczne”

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

W przeglądzie dotyczącym infekcyjnego zapalenia wsierdzia Hoen i Duval (problem z 11 kwietnia) zalecają, aby przy zastępowaniu zastawki podczas antybiotykoterapii zakaźnego zapalenia wsierdzia natywnego leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie powinno być zamieniane na leczenie zalecane dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia w sztucznym zastawce. Chociaż jest obsługiwany przez niewiele danych, taka strategia jest zgodna z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r.2 Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą, tylko jedno badanie retrospektywne przeprowadzone w jednym ośrodku z małą próbką jest dostępne na ten temat i wykazało odsetek wyleczeń był podobny, niezależnie od zastosowanego schematu przeciwdrobnoustrojowego.3 W przeciwieństwie do wytycznych American Heart Association z 2005 r. zaleca się, aby dla pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia z natywną zastawką, u których nastąpi wymiana zastawki za pomocą zastawki protetycznej, schemat leczeni a po operacji powinien być zalecany. w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia z zastawkami protetycznymi zamiast leczenia zalecanego w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia natywnego.4 Dlatego, w odniesieniu do wymiany zastawki wykonywanej podczas antybiotykoterapii zakaźnego zapalenia wsierdzia natywnego, wciąż toczy się dyskusja o tym, czy należy zmienić leczenie przeciwbakteryjne. terapia do leczenia zalecanego do endocarditi zakaźnego protetycznego s. Konieczne są dalsze badania, aby rozwiązać ten krytyczny problem. Read more „Infekcyjne zapalenie wsierdzia”

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

W przeglądzie zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (wydanie 10 sierpnia), Thompson et al. zaleca się umieszczanie pacjentów w pozycji na brzuchu, gdy stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego do frakcji zainspirowanego tlenu (Pao2: Fio2) jest mniejszy niż 120 mm Hg. Jednak wytyczne dotyczące mechanicznej wentylacji pacjentów z ARDS2 zalecają tę strategię pacjentom z ciężkim ARDS, które wytyczne określają jako Pao2: Fio2 poniżej 100 mm Hg. Ponadto, jednym z kryteriów włączenia do próby, która wykazała zmniejszenie śmiertelności przy tym manewrze, było Pao2: Fio2 o wartości 150 mm Hg lub mniejszej3. W odniesieniu do środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, Thompson i in. zaleca stosowanie takich leków, gdy Pao2: Fio2 ma mniej niż 150 mm Hg. Read more „Zespół ostrej niewydolności oddechowej”

Wykorzystanie obrazowania wątroby i biopsji w praktyce klinicznej

Tapper i Lok (wydanie 24 sierpnia) przedstawiają wykorzystanie obrazowania wątroby i biopsji w praktyce klinicznej oraz ich rolę w określaniu lub potwierdzaniu przyczyny chorób wątroby. Ponieważ autorzy nie wspominają o żadnych chorobach pasożytniczych, chciałbym wymienić niektóre z najczęstszych pasożytów, dla których obrazowanie wątroby, biopsja lub oba te elementy są niezbędne do postawienia diagnozy.
Ponieważ może powodować ropie wątroby, pierwotniak jelitowy Entamoeba histolytica powinien zostać uwzględniony w diagnostyce różnicowej mas wątrobianych wykrytych za pomocą obrazowania.2 Spośród robaków, techniki obrazowania doprowadziły do standaryzacji klasyfikacji torbieli Echinococcus granulosus i E. multilocularis (które powodują odpowiednio bąblowicę pęcherzykową i bąblowcową pęcherzyków płucnych), w celu ustalenia środków diagnostycznych i terapeutycznych. 3) Analiza próbek biopsyjnych pobranych od pacjentów z bąblowokacją pęcherzykową za pomocą technik histopatologicznych i molekularnych stanowi cenne postępowanie diagnostyczne.
Przywry wątrobowe można również wykryć za pomocą obrazowania.4 Spośród nich Clonorchis sinensis i Opisthorchis viverrini należy również uwzględnić w diagnostyce różnicowej raka dróg żółciowych, szczególnie w krajach, w których pasożyty te są endemiczne.4,5
M. Read more „Wykorzystanie obrazowania wątroby i biopsji w praktyce klinicznej”

Komórki zrębowe raka piersi z mutacjami TP53 i przerzutami do węzłów chłonnych ad 5

Spośród próbek w grupie sporadycznej 26 (14,9%) miało mutacje w samym nabłonku, 34 (19,4%) miało mutacje w samych zrębach, a 14 (8,0%) miało mutacje w obu przedziałach, podobne do naszych danych opublikowanych wcześniej17 (ryc. 1A). Z 45 raków sutka z potwierdzonymi sekwencyjnie mutacjami bzdurnymi TP53, 2 próbki wykazały barwienie jądrowe dla p53 w zrębie guzów, ale nie w zdrowych zrębach (Figura 1B). Utrata Heterozygosity lub nierównowaga alleliczna
Tabela 1. Tabela 1. Read more „Komórki zrębowe raka piersi z mutacjami TP53 i przerzutami do węzłów chłonnych ad 5”

Profilaktyka emikizumabu w hemofilii A z inhibitorami

width=980W badaniu profilaktyki emikizumabu w hemofilii A z inhibitorami, Oldenburg i in. (Wydanie 31 sierpnia) zgłosić wystąpienie mikroangiopatii zakrzepowej (TMA) u trzech pacjentów poddanych jednoczesnej terapii z użyciem czynnika omijającego aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny (FEIBA, Shire) w przypadku krwawienia z przeponowego. (Dwóch z tych pacjentów otrzymało również czynnika omijającego rekombinowany aktywowany czynnik VII [czynnik VIIa], ale nie wystąpiły żadne zdarzenia po leczeniu samym rekombinowanym czynnikiem VIIa.) Przy uznaniu skąpych dowodów autorzy wyciągnęli wniosek, że zdarzenia TMA były skumulowane dawki aktywnego kompleksu kompleksu protrombiny i związane z tym efekty toksyczne mogą ograniczać użyteczność terapii skojarzonej.
Nie zaobserwowano żadnych przypadków TMA podczas prób profilaktyki FEIBA, 2,3 odnotowano podczas ponad 40-letniego doświadczenia w świecie rzeczywistym (dane wewnętrzne Shire a) lub wynikało z połączonego sekwencyjnego stosowania FEIBA i rekombinowanego czynnika VIIa w przypadku ciężkiego krwawienia z oparzeniowej .4 Przypuszczamy, że ryzyko TMA wynika z nowych interakcji między emi-kizumabem i FEIBA.
Jedynie FEIBA i rekombinowany czynnik VIIa są zatwierdzone do leczenia ostrego krwawienia w hemofilii A z inhibitorami, a odpowiedź na leczenie omijające jest często nieprzewidywalna i zmienna, o czym świadczy śmiertelne krwawienie, które wystąpiło u pacjenta leczonego emisizumabem po 11 dawkach rekombinowany czynnik VIIa.1 Niezbędne są badania w celu wyjaśnienia ryzyka TMA oraz opracowania i zatwierdzenia strategii leczenia nieuniknionych zdarzeń związanych z krwawieniem.
Louis M. Read more „Profilaktyka emikizumabu w hemofilii A z inhibitorami”