Widok z krawędzi – tworzenie kultury troski

W 2008 roku pęknięty gruczoł w mojej wątrobie pękł i skutecznie wykrwawiłem się na śmierć w moim własnym szpitalu. Straciłem całą objętość krwi w moim brzuchu, wywołując to, co jest znane w traumie jako Triada Śmierci – rodzaj samobójczej spirali krwi, w której staje się ona zbyt kwaśna i zbyt zimna, by się skrzepła. Otrzymałbym więcej niż 26 jednostek produktów krwiowych, które zapakowane są w nocy – krwinek czerwonych, płytek krwi, krioprecypitatu, świeżo mrożonego osocza. Poszedłbym na niewydolność narządów wielonarządowych, moja wątroba i nerki by się wyłączyły, zostałabym postawiona na respirator, doznałaby udaru mózgu i całkowitego zapaści hemodynamicznej. Dziecko, w którym byłam w 7 miesiącu ciąży, nie przeżyłoby, ale zrobiłbym to – dzięki niesamowitym umiejętnościom i łasce zespołów profesjonalistów, którzy się o mnie troszczyli.
Mój powrót do zdrowia obejmował pięć głównych operacji, w tym prawą hepatektomię. Musiałem się nauczyć chodzić, mówić i robić wiele innych rzeczy, które uważałem za oczywiste. Ale w trakcie, jako pacjent, dowiedziałem się o nas – lekarzach i innych pracownikach służby zdrowia – o których być może nie chciałem wiedzieć. Dowiedziałem się, że chociaż robimy tak wiele trudnych, technicznych rzeczy, tak doskonale, psuję naszych pacjentów na wiele sposobów.
Jako pacjent byłam wtajemniczona w niepowodzenia, których nie dostrzegłam jako klinicysty. Występowały niepokojące deficyty w komunikacji, nieskoordynowana opieka, a czasami pozornie całkowity brak empatii. Uznałem się w każdej porażce.
Kiedy usłyszałem, że lekarz opisuje mnie jako próbującego umrzeć na nas, byłem przerażony. Nie próbowałem na nikim umrzeć. Opis rozgniewał mnie. Potem się skuliłem. Powiedziałem to samo, często i bezmyślnie, podczas mojego treningu. On próbował umrzeć na mnie. Jako krytyczni opiekunowie, wszyscy to powiedzieliśmy. Nieodłącznym elementem tego oskarżenia było nasze wspólne przypisywanie intencji pacjentom: podświadomie skonstruowaliśmy narrację, w której relacja lekarz-pacjent była antagonistyczna. To był jeden z wielu momentów dla mnie.
Słyszałem, jak moi koledzy mówili mi rzeczy w sposób, który powodował więcej cierpienia, nawet jeśli wierzyli, że pomagają.
Musimy znaleźć ci nową wątrobę, chyba że chcesz tu żyć wiecznie.
Czy jesteś pewien, że twój ból to osiem? Właśnie dałem ci morfinę godzinę temu.
Powinieneś trzymać dziecko – powiedział ktoś. Nie chcę być graficzna, ale po kilku dniach w kostnicy ich skóra zaczyna się rozpadać i nie będziesz już w stanie, nawet jeśli zmienisz zdanie.
Małe rzeczy mnie wypatroszą. Na przykład rachunek za próbę resuscytacji dziecka. Mój mąż podjął się zadania pogodzenia rachunku z brakiem dziecka. Dział rozliczeniowy wyjaśnił, że rachunek został wygenerowany, gdy nie zapisaliśmy jej w naszym planie ubezpieczeń. Nikt nie był w stanie wyjaśnić, w jakim dokładnie momencie powinniśmy nazwać naszą firmę ubezpieczeniową, widząc, jak nigdy technicznie nie żyła. Potrzeba było czterech połączeń telefonicznych, żeby załatwić zarzuty. Niewielki nadzór, przez pozornie nie zajmujący się opieką nad pacjentem, miał potencjał, by doprowadzić mnie na kolana.
Moje doświadczenie zmieniło mnie. Zmieniło to moją wizję tego, co chciałem, aby nasza organizacja się wcieliła. Chciałem, aby wartość empatycznej, skoordynowanej opieki rozprzestrzeniła się w naszym systemie. Podzielam moją historię otwarcie. Chciałem, aby liderzy systemu i każdy pracownik wiedzieli, że wszystko ma znaczenie, zawsze. Każda osoba, za każdym razem.
Jak budujesz i utrzymuje kulturę wspólnego celu na nieskończenie złożonej arenie opieki zdrowotnej? W jaki sposób zapewniasz pracownikom zaangażowanie i zaangażowanie w robienie tego, co jest słuszne? Kluczowe znaczenie ma określenie różnic między deklarowaną misją a wartościami instytucji i jej faktycznym świadczeniem opieki. Jako systemy musimy rozpoznawać i uznawać nasze błędy, nasze wady, tak jak robią to poszczególni lekarze. Musimy zastanowić się nad czasami, w których nasza opieka odbiegała od tego, co zamierzaliśmy – kiedy nie byliśmy tymi, którym się spodziewaliśmy. Musimy być transparentni i pozwolić na to, abyśmy nie zmienili kształtu, abyśmy mogli zresetować naszą intencję i ukształtować naszą przyszłość.
Odważnie moja instytucja odpowiedziała na moje doświadczenia, radykalnie zmieniając sposób, w jaki każdego nowego pracownika wprowadzamy w naszą kulturę organizacyjną – potocznie określaną jako wprowadzanie na rynek. Nasi liderzy instytucjonalni uruchomili już program nauczania Kultury troski dla pielęgniarek. Ale zrozumieli, że aby prawdziwie zmienić kulturę, wszyscy nowi pracownicy, w tym lekarze, potrzebowali internalizacji wartości naszej instytucji. Rozszerzyli więc swoje wysiłki, włączając porażki i sukcesy mojej cierpliwej historii, aby oświecić nasz wspólny cel i zbudować kulturę zaangażowaną.
Dzięki opracowanemu szkoleniu uczestnicy uczą się wymieniać swój cel jako odrębny od swojej pracy. Przewoźnicy słyszą, jak ważne było to dla mnie, gdy jeden z nich – widząc, jak się załamałem, gdy był przesłuchiwany przez kogoś w radiologii – podjął się ostrzeżenia techników wykonujących różne testy, żeby nie pytać o dziecko, którego mała różowa bransoletka wciąż znajdowała się na mojej liście. Poprosił swoich kolegów, aby zrobili to samo. W 800-łóżkowym szpitalu transporterzy zjednoczyli się, tworząc wokół jednego pacjenta ochronną obudowę. Podobnie technicy radiologii dowiadują się, co to za dobroć, że przestali próbować obudzić mojego wyczerpanego męża, aby przenieść go z mojego łóżka na przenośny aparat telefoniczny. ray, zamiast tego rzuca na niego ołowianą osłonę i pozwala mu spać. Potęga tych opowieści pokazuje nowym pracownikom, że mają cel i że są cenni. Ponadto nowi pracownicy uczą się rozpoznawać różne formy cierpienia: możliwe do uniknięcia i nieuniknione. Naszym celem jest znalezienie sposobów łagodzenia cierpienia poprzez reagowanie na nieunikniony rodzaj empatii oraz ulepszanie naszych procesów i procedur, aby uniknąć zadawania tego, co możliwe do uniknięcia, kiedykolwiek to możliwe. Nasze porażki są analizowane, a nasze sukcesy dzielone. Rozważ moc tego wyboru. Na początku wszyscy nowi pracownicy słyszą o tym, jak rozpoznajemy i przyznajemy się do naszych niepowodzeń. Jak współpracujemy, aby zapewnić, że przejrzystość powstrzymuje nas od powtarzania naszych błędów. Jak rozliczamy się nawzajem. Oświetlając nasze niepowodzenia, możemy rozpocząć autentyczną rozmowę o wspólnym celu, odporności i budowaniu zaangażowanej kultury. Wierzymy, że skupiając się na błędach, możemy zapewnić, że ścieżka do przodu jest pełna współczucia, skoordynowanej opieki. Kiedy wstydzimy się, nie możemy opowiedzieć naszych historii. Stają się dla nas niedostępne. W następstwie bolesnego doświadczenia wszyscy szukamy sensu. Jest to sprawa ludzka, ale to także zadanie wielkich organizacji. Historie, które opowiadamy, robią więcej niż przywracają naszą wiarę w siebie. Mają moc do transformacji.
[podobne: pediatra pruszków, samsung xcover 2 allegro, nfz wrocław sanatoria lista oczekujących ]

Kombinowana terapia przeciwgrzybicza w Cryptococcal Meningitis

W badaniu z zastosowaniem terapii skojarzonej w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności, Day et al. (Wydanie 4 kwietnia) wykazało korzyści w zakresie przeżycia związane z 2-tygodniowym leczeniem amfoterycyną B i flucytozyną w porównaniu do monoterapii amfoterycyną B. Wyniki tej próby wzmacniają kombinację leczenia jako standard według aktualnych wytycznych.2. 3 W miejscach, w których leczenie amfoterycyną B nie jest możliwe, flucytozyna jest zalecana w połączeniu z flukonazolem.2-4 Jednak dostępność flucytosine na świecie pozostaje rażąco niewystarczająca . Flucytozyna jest obecnie niezarejestrowana i niedostępna w większości krajów Azji i Afryki, gdzie obciążenie chorobą jest największe5. Mimo że flucytozyna jest prostym, podawanym doustnie lekiem nieopatrzonym patentem, tylko dwóch producentów zostało zatwierdzonych przez Food and Drug Administration: inicjatorem, Med a Pharmaceuticals oraz generycznym producentem Sigmapharm Laboratories. Read more „Kombinowana terapia przeciwgrzybicza w Cryptococcal Meningitis”

Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem

Od września 2012 r. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) oraz państwowe i lokalne wydziały zdrowia badają ogniska zakażeń grzybiczych związanych z iniekcjami z trzech partii zanieczyszczonego octanu metyloprednizolonu wytwarzanego w jednej aptece składającej1. , 2013, odnotowano w sumie 741 przypadków w 20 stanach, przy 55 zgonach. Głównym patogenem wyizolowanym z próbek pacjentów była Exserohilum rostratum, która została również odzyskana z zamkniętych fiolek z octanu metyloprednizolonu. Przed tą epidemią rzadko zgłaszano infekcje u ludzi z E. rostratum.2.3 Niewiele wiadomo na temat leczenia zakażeń E. Read more „Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem”

Dieta sródziemnomorska do pierwotnej profilaktyki chorób ukladu krazenia

Intensywne badanie interwencyjne Estrucha i in. (Wydanie 4 kwietnia) jest ograniczone przez niskie pierwotne wyniki złożonego układu sercowo-naczyniowego (3,8% i 3,4% w grupach interwencyjnych w porównaniu do 4,4% w grupie kontrolnej) z niewielkimi absolutnymi różnicami ryzyka (zakres 0,6 do 1%). Biorąc pod uwagę te niewielkie marginesy ryzyka, istniały co najmniej cztery statystycznie istotne różnice w podstawowych cechach charakterystycznych między grupami, które mogłyby znacząco przyczynić się do tych niewielkich absolutnych różnic ryzyka. Istotnie wyższy odsetek kobiet (+ 5,7%), osób otyłych (+ 4,7%), stosowania moczopędnego (+ 3,5%) i doustnego stosowania hipoglikemii (+ 3,2%) w grupie kontrolnej niż w grupie interwencyjnej przypisanej do Dieta śródziemnomorska uzupełniona orzechami. Implikacja tych podstawowych rozbieżności może znaleźć odzwierciedlenie w krzywych przeżycia Kaplana-Meiera dla pierwotnego złożonego wyniku sercowo-naczyniowego. Początkowe różnice w ryzyku między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi, począwszy od zera, kiedy nie można oczekiwać widocznej różnicy w ryzyku, szczególnie w przypadku interwencji dietetycznych, 2 mogły znacząco przyczynić się do ogólnej niewielkiej skumulowanej bezwzględnej różnicy ryzyka. Read more „Dieta sródziemnomorska do pierwotnej profilaktyki chorób ukladu krazenia”

Ryzyko sercowo-naczyniowe z azytromycyna

Ani artykuł Svanströma i in. (2 maja) ani związany z nim artykuł autorstwa Mosholder et al.2 przytacza dowolne randomizowane, kontrolowane próby azytromycyny w chorobie niedokrwiennej serca. W metaanalizie tych badań (dotyczących 13 778 pacjentów i około 700 zgonów) iloraz szans na zgon związany z azytromycyną w porównaniu z placebo wynosił 0,91 (95% przedział ufności [CI], 0,77 do 1,09; P = 0,31) .3,4 W badaniu Ray i wsp. z udziałem beneficjentów Medicaid odnotowano 79 zgonów wśród pacjentów, którzy nie otrzymali antybiotyków (1 391 180 sesji kontrolnych), 70 zgonów wśród pacjentów, którzy otrzymywali amoksycylinę (1 348 672 recept) i 36 zgonów wśród pacjentów otrzymujących azytromycynę (347 795 recept), a więc stosowanie azytromycyny, jak w porównaniu z brakiem leczenia antybiotykami wiązało się ze współczynnikiem ryzyka 1,85 (95% CI, 1,25 do 2,75; P = 0,002) .5 W analizie Svanströma i wsp. w badaniu z dopasowaniem do oceny punktowej zgon u wystąpiło 17 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów, którzy otrzymywali obecnie azytromycynę (1,1 zgonów na 1000 pacjento-lat), w porównaniu do 6 zgonów wśród pacjentów, którzy nie otrzymywali antybiotyków (0,4 zgonów na 1000 pacjento-lat), więc wskaźnik częstości wynosił 2,85 (95 % CI, od 1,13 do 7,24). Jednak w porównaniu z penicyliną V, dla której istnieją podobne wskazania, azytromycyna nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Read more „Ryzyko sercowo-naczyniowe z azytromycyna”

Sukces Sinister praworęcznych w baseball

Porównanie zawodników Major League Baseball według kombinacji rzucania ręką i postawy mrugnięcia. Ludzie leworęczni mają mniejszą hemisferyczną lateralizację niż praworęczni, co oznacza, że istnieje generalnie mniejsze zróżnicowanie funkcji prawej i lewej półkuli mózgu. W liście opublikowanym w Dzienniku w 1982 r. McLean i Ciurczak2 twierdzili, że w baseballu ten brak lateralizacji zapewnia względną przewagę pałkarzom, którzy rzucają i biczują leworęcznych. Okazało się, że nadreprezentacja leworęcznych farszów w zawodowym baseballu, w porównaniu z mniej wykwalifikowanymi kontrolerami, i wyższe średnie mrugnięcia wśród profesjonalistów, którzy rzucają leworęcznych i nietoperzy leworęcznych niż wśród tych, którzy rzucają praworęcznych i nietoperzy leworęcznych lub ci, którzy rzucą praworęcznych i nietoperzy praworęcznych (tabela 1). Jednak nasza ponowna analiza, 35 lat później, pokazuje niedopatrzenie, które mogłoby poprzeć bardzo odmienny wniosek. Read more „Sukces Sinister praworęcznych w baseball”

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

W przeglądzie zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (wydanie 10 sierpnia), Thompson et al. zaleca się umieszczanie pacjentów w pozycji na brzuchu, gdy stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego do frakcji zainspirowanego tlenu (Pao2: Fio2) jest mniejszy niż 120 mm Hg. Jednak wytyczne dotyczące mechanicznej wentylacji pacjentów z ARDS2 zalecają tę strategię pacjentom z ciężkim ARDS, które wytyczne określają jako Pao2: Fio2 poniżej 100 mm Hg. Ponadto, jednym z kryteriów włączenia do próby, która wykazała zmniejszenie śmiertelności przy tym manewrze, było Pao2: Fio2 o wartości 150 mm Hg lub mniejszej3. W odniesieniu do środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, Thompson i in. zaleca stosowanie takich leków, gdy Pao2: Fio2 ma mniej niż 150 mm Hg. Read more „Zespół ostrej niewydolności oddechowej”

Funkcja poznawcza w Randomizowanym badaniu Evolocumab

W artykule dotyczącym funkcji poznawczych u pacjentów otrzymujących konwertazę proproteinową subtylizyna-keksyna typu 9 (PCSK9), inhibitor ewolokumabu, Giugliano i in. (Wydanie 17 sierpnia) doniesienie, że ewolokumab nie wpływa na neuropoznanie, nawet u pacjentów, którzy osiągnęli bardzo niski poziom cholesterolu o niskiej gęstości lipoprotein (LDL). W badaniu EBBINGHAUS (ocena wpływu wiązania się przeciwciał przeciwko PCSK9 na zdrowie kognitywne u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym) Giugliano i in. prospektywna ocena funkcji poznawczych w szerokim zakresie dziedzin, w tym pamięci i uwagi. Jednak nie przeprowadzono żadnego testu, aby dokładnie ocenić objawy depresji. Depresja negatywnie wpływa na wyniki testów kognitywnych i może być związana z upośledzeniem neurokognitywnym.2 Ponadto niski poziom cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL był wcześniej związany z zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami nastroju 3, a możliwy związek statyn z depresją pozostaje kontrowersyjny.4 Ponieważ wywołuje ewolokumab nie można wykluczyć znacznego obniżenia poziomu cholesterolu, możliwego wpływu na nastrój. Read more „Funkcja poznawcza w Randomizowanym badaniu Evolocumab”

Wyniki pięcioletnie po wyłączeniu pompki wieńcowej i poza pompą wieńcową

Shroyer i in. (Wydanie 17 sierpnia) Podaj 5-letnie wyniki badania Randomized On / Off Bypass (ROOBY). Stwierdzili, że pomostowanie tętnic wieńcowych bez pompy (CABG) prowadziło do niższego odsetka 5-letniego przeżycia i przeżycia wolnego od zdarzeń niż CABG na poziomie pompy.
Chociaż autorzy nawołują do krytyki schematu prób, który pozwolił niedoświadczonym chirurgom uczestniczyć w off-pumpowej części procesu, ta pięta Achillesa jest niedostatecznie zbadana. Analiza wrażliwości, z wyłączeniem licznych konwersji od pompy do pompy (12,4%, w porównaniu do 2,2% średniej krajowej, wyższa stawka jest zastępczym wskaźnikiem braku doświadczenia), pozwoliła uniknąć ryzyka związanego z CABG bez pompy.
Autorzy porównali ostrzejsze doświadczenie poza pompą w CABG Off lub On Pump Revascularization Study (CORONARY), 2, które wykazały – jak nasze badanie3 – brak znaczących długoterminowych różnic między tymi dwiema metodami. Read more „Wyniki pięcioletnie po wyłączeniu pompki wieńcowej i poza pompą wieńcową”

Levosimendan w kardiochirurgii

Landoni i wsp. (25 maja) badano podawanie lewosimendanu w porównaniu z placebo dla pacjentów wymagających wsparcia hemodynamicznego po operacji kardiochirurgicznej. W ich badaniu (Lewosimendan, aby zmniejszyć śmiertelność u pacjentów z kardiochirurgią o wysokim ryzyku: Wieloośrodkowe Randomizowane Kontrolowane Próby [CHEETAH]), nie stwierdzili znaczącej różnicy w śmiertelności między obiema grupami. Badacze mieli na celu włączenie pacjentów z wstrząsem po operacji kardiochirurgicznej i obwodnicy sercowo-płucnej. Jednak wielu pacjentów prawdopodobnie miało szok dystrybucyjny (tj. 57,7% otrzymywało epinefrynę, 45,3% noradrenaliny i 15,2% dopaminy) zamiast wstrząsu kardiogennego (28,3% otrzymywało dobutaminę i 12,5% enoksymonu) (Tabela S5 w dodatkowym dodatku , dostępne z pełnym tekstem artykułu w). Read more „Levosimendan w kardiochirurgii”