Opiekuj się wrażliwymi

Przedstawiciel Tom Price z Georgii, chirurg ortopeda, będzie nominowany przez prezydenta elekta Donalda Trumpa na sekretarza ds. Zdrowia i usług ludzkich (HHS). W 63-letniej historii Departamentu HHS i jego poprzednika, Departamentu Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej, tylko dwaj poprzednie sekretarze byli lekarzami. Otis Bowen, drugi sekretarz HHS prezydenta Ronalda Reagana, opracował pierwszą poważną ekspansję Medicare, propagował badania porównawcze skuteczności i, wraz z chirurgiem generalnym C. Everettem Koopem, poprowadził walkę z HIV-AIDS.1 Louis Sullivan, sekretarz HHS pod przewodnictwem Georgea H.W. Bush, koncentrując swoją uwagę na opiece nad zagrożonymi populacjami, prowadził kampanię przeciwko używaniu tytoniu, poprowadził opracowywanie federalnie sponsorowanych wytycznych klinicznych, 2 i wprowadził plan ubezpieczenia zdrowotnego prezydenta Busha, który obejmował dochodowy podatek podatkowy3 i system korekty ryzyka. W swojej pracy w HHS obaj mężczyźni, służąc w administracji republikańskiej, czerpali z długiej tradycji lekarzy jako zwolennicy najsłabszych, obrońców zdrowia publicznego i entuzjastycznych zwolenników naukowych podejść do opieki klinicznej.
Tom Price reprezentuje inną tradycję. Podkreśla on wyraźnie, jak ważne jest, aby nasz system opieki zdrowotnej był bardziej responsywny i przystępny cenowo, aby sprostać potrzebom pacjentów Ameryki i tych, którzy się nimi opiekują 4. Ale w porównaniu z działaniami jego poprzedników, protokół Pricea wykazuje mniejszą troskę o chorych , ubogich i zdrowia publicznego oraz znacznie większej troski o ekonomiczny dobrobyt ich opiekunów.
Cena sponsorowała ustawodawstwo, które wspiera bardziej dostępne pociski przeciwpancerne i przeciwstawia się przepisom dotyczącym cygar, a on zagłosował przeciwko regulacji tytoniu jako narkotyku. Jego głosowanie pokazuje długotrwały sprzeciw wobec polityki mającej na celu poprawę dostępu do opieki dla najbardziej bezbronnych Amerykanów. W latach 2007-2008, podczas prezydentury Georgea W. Busha, był jednym z zaledwie 47 przedstawicieli, którzy głosowali przeciwko Ustawie Parment Domenici-Wellstone Mental Health Parity i Addiction Equity Act, która poprawiła ochronę zdrowia psychicznego w prywatnych planach ubezpieczeniowych. Głosował również przeciwko finansowaniu walki z AIDS, malarią i gruźlicą; przeciwko rozszerzeniu państwowego programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci; oraz na rzecz umożliwienia szpitalom odwracania się od Medicaid i Medicare pacjentów, którzy szukają opieki nieopłacalnej, gdyby nie mogli sobie pozwolić na kopie pieniędzy.
Cena sprzyja przekształceniu Medicare w system wsparcia premium i zmianie struktury Medicaid na grant blokowy – opcje polityczne, które przenoszą ryzyko finansowe z rządu federalnego na podatne społeczności. Sprzeciwił się także ponownemu zezwoleniu na ustawę o przemocy wobec kobiet i głosował przeciwko ustawom zakazującym dyskryminacji zawodowej wobec lesbijek, gejów, osób biseksualnych i transpłciowych (LGBT) oraz przeciwko egzekwowaniu prawa przeciwko przestępstwom na tle nienawiści wobec LGBT. Opowiada się za zmianą Konstytucji, aby zakazać małżeństw homoseksualnych.
Ponadto był niespójny we wspieraniu inwestycji w naukę biomedyczną. Nie zgadza się z badaniami nad komórkami macierzystymi i głosował przeciwko rozszerzeniu budżetu Narodowego Instytutu Zdrowia i przeciwko niedawno przyjętej ustawie o kuracjach w XXI wieku, pokazując szczególną animusię w stosunku do Księżycowego Moona.
Cena była również krzykliwym przeciwnikiem ustawy Affordable Care Act (ACA) i liderem ruchu odłóż i zastąp. Jego propozycja zastąpienia ACA to HR 2300, Empowering Pacjenci First Act, 5, który wyeliminuje ekspansję Medicaid ACA i zastąpi jej subsydiowanie płaskimi ulgami podatkowymi na podstawie wieku, a nie dochodu (1200 USD rocznie dla kogoś od 18 do 35 lat ; 3 000 USD dla osoby powyżej 50 roku życia, z dodatkowym jednorazowym kredytem w wysokości 1000 USD na konto oszczędnościowe). Plan cenowy jest regresywny: oferuje znacznie większe dotacje w stosunku do dochodów dla nabywców o wysokich dochodach i znacznie mniej skromnych dotacji dla osób o niskich dochodach. Na dzisiejszym rynku kredyty te stanowiłyby zaledwie jedną trzecią składki niskonakładowego planu, pozostawiając 30-latka z rachunkiem premium za 2 532 USD oraz 60-latka z rachunkiem za 5 916 USD – razem z potencjalną odpowiedzialnością out-of-pocket aż 7000 $. Natomiast subsydia w ramach ACA oparte są na przychodach i cenie ubezpieczenia zdrowotnego. Obecnie osoba o niskich dochodach (z dochodem w wysokości 200% federalnego poziomu ubóstwa) płaci średnio składkę w wysokości 1528 USD rocznie (niezależnie od wieku) za plan z maksymalną możliwą do uzyskania kwotą 2350 USD, i że płatność nie ulegnie zmianie, nawet jeśli wzrosną składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Aby zobrazować subwencje planu, należy wziąć pod uwagę, że w 1992 r., Kiedy wydatki na zdrowie na jednego mieszkańca stanowiły zaledwie jedną trzecią tego, czym są dzisiaj, prezydent Bush i sekretarz HHS Sullivan zaproponowali nieco większy indywidualny kredyt podatkowy (1.250 USD) na zakup ubezpieczenia niż Cena proponuje się dzisiaj. Nawet w 1992 r. Analitycy stwierdzili, że kredyt będzie niewystarczający Zmotywowany, by skłonić większość ludzi do zakupu ubezpieczenia. Plan cenowy wyeliminowałby wymagania dotyczące gwarancji i wspólnoty w ACA i spowodował anemiczne substytuty tych zobowiązań w celu uzyskania dostępu do kompleksowego ubezpieczenia dla Amerykanów z wcześniejszymi warunkami. Zastąpienia te obejmują rozszerzenie na rynek pozagrupowy zasad ciągłego ubezpieczenia, które od dawna istnieją na rynku grupowym przy niewielkich korzyściach; kary za ponowne wejście na rynek dla każdego, kto miał przerwę w pokryciu; oraz bardzo ograniczoną ofertę finansowania dla państw w celu ustanowienia grup wysokiego ryzyka. W połączeniu ze stosunkowo niewielkimi ulgami podatkowymi, przepisy te prawdopodobnie doprowadzą osoby zdrowe o niskim dochodzie, a nawet osoby z klasy średniej, do rezygnacji z szukania pokrycia, dopóki nie rozwinie się poważny problem zdrowotny. Bez subsydiów opartych na dochodach i składkach w ACA działających jako stabilizatory rynku, przepisy dotyczące cen osłabiłyby rynek nongoup health insurance.

Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego

W artykule dotyczącym badania strategicznej reperfuzji we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (STREAM) Armstrong i in. (11 kwietnia) opisuje strategię fibrynolizy przedszpitalnej w połączeniu z koronarografią i pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), którzy wystąpili w ciągu 3 godzin po wystąpieniu objawów i którzy nie mogli być poddani PCI w ciągu godziny po pierwszym kontakcie medycznym. Zastanawiamy się, czy rutynowa angiografia wieńcowa i rewaskularyzacja po fibrynolizie (znana również jako strategia farmakoinwazyjna) są konieczne lub czy strategia niedokrwienna nie przyniosłaby tak dobrych wyników. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że rutynowa strategia farmakoinwazyjna jest lepsza od podejścia opartego na niedokrwieniu, dowody na poparcie takiego podejścia nie są istotne2. Metaanalizy nie uwzględniały heterogeniczności badań i ich ograniczeń m etodologicznych, takich jak zmienne drugi czynnik przeciwpłytkowy i przewaga łagodnych rezultatów nawracającego niedokrwienia i nieplanowanej angiografii z rewaskularyzacją w połączonym pierwszorzędowym punkcie końcowym. W wielu badaniach nie oceniano podejścia z niedokrwieniem, ale zamiast tego porównywano czas rutynowego postępowania inwazyjnego po fibrynolizie (wcześniejszy lub później) .5,6 Weryfikacja realnych kosztów opieki zdrowotnej i wątpliwe korzyści z rutynowego inwazyjnego podejścia do leczenia zawału mięśnia sercowego powinny skłonić do ponownego rozważenia strategii ukierunkowanej na niedokrwienie po fibrynolizie. Read more „Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego”

Hamowanie plytek za pomoca Cangrelora podczas PCI

W artykule dotyczącym badania Cangrelor versus Standard Therapy w celu uzyskania optymalnego postępowania w hamowaniu płytek (CHAMPION) PHOENIX, Bhatt i wsp. (Wydanie 4 kwietnia) przedstawia bardziej korzystny wynik okołooperacyjny, gdy szybko działający kangrel lek, w porównaniu z wolniej działającym klopidogrelem, został zainicjowany na początku przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Przewidują szczególną korzyść klinicznego zastosowania kangreloru podczas pilnej PCI, gdy wstępne leczenie klopidogrelem nie jest możliwe. Przeciwnie, korzyść z kangreloru obserwowano przede wszystkim w mniej naglących przypadkach klinicznych: 70% wszystkich pierwotnych zdarzeń w punkcie końcowym wystąpiło u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, a 77% tych zdarzeń wystąpiło u pacjentów sklasyfikowanych jako negatywne w badaniach biomarkerów. Prawdopodobnie są to scenariusze kliniczne, w których wstępna terapia klopidogrelem jest zarówno wysoce wykonalna, j ak i dobrze wspierana przez wytyczne praktyki.2 Zatem dane na temat przyrostowej wartości kangreloru wśród pacjentów, którzy otrzymali odpowiednie leczenie wstępne klopidogrelem, są potrzebne, zanim można zalecić jego rutynowe stosowanie podczas PCI. . Read more „Hamowanie plytek za pomoca Cangrelora podczas PCI”

Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych

Heyland i in. (Wydanie 18 kwietnia) wykazało, że suplementacja glutaminą (około 65 g dziennie) diety, która nie zapewnia odpowiedniej energii (910 kcal) lub białka (45 g), nie miała wpływu na wynik kliniczny i zwiększoną śmiertelność. Jednak dodanie suplementu, który stanowił 60% całkowitego białka w diecie, wprowadziło brak równowagi aminokwasowej z potencjałem toksyczności. Inne, podobne przykłady, takie jak brak argininy jako części białka dietetycznego2 lub zastosowanie tylko niezbędnych aminokwasów3 w dietach całkowicie kompletnych, wykazały wytwarzanie hiperamonemii u ludzi. Co więcej, wiadomo, że sama glutamina zaostrza defekty metabolizmu amoniaku.4 Diety niskobiałkowe, które mają również niską zawartość aminokwasów zawierających siarkę, zmieniają metabolizm metioniny, zwiększając poziomy homocysteiny, co może wpływać na długoterminowe zdrowie ludzkich niemowląt.5 , manipulowanie składem aminokwasów w diecie, poprzez elimina cję jednej (argininy) lub grupy (wszystkich aminokwasów nieistotnych) lub dostarczanie nieodpowiednich ilości kluczowych aminokwasów (np. metioniny lub cysteiny) lub przez znaczne zaburzenie równowagi ( tak, że glutamina stanowi więcej niż 50%), może mieć niekorzystne konsekwencje kliniczne, pomimo pozornie niewielkiej różnicy w ilościach różnych aminokwasów. Read more „Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych”

Osiagniecie celów w US Diabetes Care, 1999-2010

Ali i współpracownicy (wydanie 25 kwietnia) przeprowadzili ocenę praktyk kontroli ryzyka i profilaktyki w opiece diabetologicznej w celu zidentyfikowania pozostałych luk w opiece. Uważamy, że to aktualne sprawozdanie może zostać wzmocnione przez włączenie danych dotyczących aktywności fizycznej, które są dostępne w zestawach danych używanych do analizy. Zarówno American Diabetes Association, jak i American Heart Association podkreślają korzyści płynące z aktywności fizycznej w zmniejszaniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i poprawy kontroli glikemii u osób chorych na cukrzycę.2 Ponadto wytyczne dotyczące leczenia cukrzycy, stosowane jako kryteria tej analizy, identyfikują aktywność jako część kompleksowej oceny i zarządzania opieką nad cukrzycą.3 Niedawna metaanaliza wykazała, że niewielki wzrost aktywności fizycznej (1 równoważnik metaboliczny godzin dziennie) zmniejszył śmiertelność z wszystkich przyczyn o 9,5%, a ryzyko chorób sercow o-naczyniowych o 7,9% u osób z cukrzycą.4 Chociaż Ali i koledzy zidentyfikowali ważne szczątkowe luki w opiece diabetologicznej, ich pominięcie danych dotyczących aktywności fizycznej stanowi utraconą możliwość lepszego informowania pracowników służby zdrowia i decydentów o ważnych korzyściach zdrowotnych płynących z aktywności fizycznej w tej populacji.5 Justin R. Ryder, MS Glenn A. Gaesser, Ph.D. Gabriel Q. Read more „Osiagniecie celów w US Diabetes Care, 1999-2010”

Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej

W stymulacji dwuniciowej a prawej stymulacji komorowej u pacjentów z niewydolnością serca u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (BLOCK HF), Curtis i wsp. (Problem 25 kwietnia), wyniki z stymulacją prawej komory i dwumięśniową porównano u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym i dysfunkcją lewej komory. Jednak trudno jest zmienić obecną praktykę ze względu na skład grupy kontrolnej. W świetle wyników przeprowadzonych w podwójnej komorze i badaniu VVI Implantable Defibrylator (DAVID), 2 obecny standard opieki ma na celu zminimalizowanie stymulacji prawej komory tylko u pacjentów z dysfunkcją lewej komory i przedsionkowo-komorowego pierwszego stopnia lub Mobitza I drugiego stopnia blok. Ponieważ kontrole w tym badaniu otrzymywały stymulację prawej komory w ponad 95% przypadków, trudno jest porównać skutki tej potencjalnie szkodliwej terapii ze stymulacją dwukomorową w drugiej grupie badanej. Byłoby pomocne, aby zobaczyć podział wyników wedł ug różnych stopni bloku przedsionkowo-komorowego. Read more „Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej”

PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu

Jacobs i in. (Wydanie z 18 kwietnia) doniesienie o wynikach badania z randomizacją na porównanie przezskórnej interwencji wieńcowej pomiędzy szpitalami w Massachusetts z kardiochirurgią na miejscu a szpitalami szpitalnymi bez kardiochirurgii na miejscu (MASS COMM). Okazało się, że nieprzypadkowe przezskórne zabiegi interwencji wieńcowej (PCI) wykonywane w szpitalach bez zabiegów chirurgicznych na miejscu były nie gorsze od zabiegów wykonywanych w szpitalach z zabiegiem chirurgicznym na miejscu. Ze względu na nieurodzeniowy charakter planowej PCI w szpitalach bez chirurgii na miejscu, programy PCI muszą spełniać rygorystyczne normy opisane w tym badaniu. Najważniejszym czynnikiem jest doświadczony operator, który zapewnia wyniki równoważne lub lepsze od krajowych benchmarków.2 Dane administracyjne Medicare wykazały wyższą śmiertelność w szpitalach o niewielkiej objętości bez operacji na miejscu.3 W badaniu Jacobs i wsp. i inne badania wykazujące korzy stne wyniki, wszyscy operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonywali PCI w szpitalach partnerskich z chirurgią na miejscu.1,4 W rejestrze danych dotyczących chorób sercowo-naczyniowych 81% operatorów w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonano PCI w szpitalach z chirurgią na miejscu.5 Operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu, którzy również praktykują lub praktykowali w szpitalach z chirurgią na miejscu zapewniają taką samą jakość opieki w odniesieniu do farmakoterapii, procedur PCI i stosunków pracy z pacjentami. Read more „PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu”

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

W przeglądzie dotyczącym infekcyjnego zapalenia wsierdzia Hoen i Duval (problem z 11 kwietnia) zalecają, aby przy zastępowaniu zastawki podczas antybiotykoterapii zakaźnego zapalenia wsierdzia natywnego leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie powinno być zamieniane na leczenie zalecane dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia w sztucznym zastawce. Chociaż jest obsługiwany przez niewiele danych, taka strategia jest zgodna z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r.2 Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą, tylko jedno badanie retrospektywne przeprowadzone w jednym ośrodku z małą próbką jest dostępne na ten temat i wykazało odsetek wyleczeń był podobny, niezależnie od zastosowanego schematu przeciwdrobnoustrojowego.3 W przeciwieństwie do wytycznych American Heart Association z 2005 r. zaleca się, aby dla pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia z natywną zastawką, u których nastąpi wymiana zastawki za pomocą zastawki protetycznej, schemat leczeni a po operacji powinien być zalecany. w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia z zastawkami protetycznymi zamiast leczenia zalecanego w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia natywnego.4 Dlatego, w odniesieniu do wymiany zastawki wykonywanej podczas antybiotykoterapii zakaźnego zapalenia wsierdzia natywnego, wciąż toczy się dyskusja o tym, czy należy zmienić leczenie przeciwbakteryjne. terapia do leczenia zalecanego do endocarditi zakaźnego protetycznego s. Konieczne są dalsze badania, aby rozwiązać ten krytyczny problem. Read more „Infekcyjne zapalenie wsierdzia”

Sukces Sinister praworęcznych w baseball

Porównanie zawodników Major League Baseball według kombinacji rzucania ręką i postawy mrugnięcia. Ludzie leworęczni mają mniejszą hemisferyczną lateralizację niż praworęczni, co oznacza, że istnieje generalnie mniejsze zróżnicowanie funkcji prawej i lewej półkuli mózgu. W liście opublikowanym w Dzienniku w 1982 r. McLean i Ciurczak2 twierdzili, że w baseballu ten brak lateralizacji zapewnia względną przewagę pałkarzom, którzy rzucają i biczują leworęcznych. Okazało się, że nadreprezentacja leworęcznych farszów w zawodowym baseballu, w porównaniu z mniej wykwalifikowanymi kontrolerami, i wyższe średnie mrugnięcia wśród profesjonalistów, którzy rzucają leworęcznych i nietoperzy leworęcznych niż wśród tych, którzy rzucają praworęcznych i nietoperzy leworęcznych lub ci, którzy rzucą praworęcznych i nietoperzy praworęcznych (tabela 1). Jednak nasza ponowna analiza, 35 lat później, pokazuje niedopatrzenie, które mogłoby poprzeć bardzo odmienny wniosek. Read more „Sukces Sinister praworęcznych w baseball”

Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA

W tym badaniu z udziałem kobiet z przerzutowym rakiem piersi i mutacją BRCA, Robson i in. (Wydanie 10 sierpnia) losowo przydzielonych pacjentów do otrzymania olaparibu lub standardowej terapii. Ogółem 46% pacjentów w grupie olaparibu i 47% w grupie standardowej zmarło (współczynnik ryzyka, 0,90, przedział ufności 95%, 0,63 do 1,29). Ta próba jest przedstawiana jako duży postęp w Dzienniku i popularnej prasie2. Jak powszechnie wiadomo w próbach leczenia przerzutowego raka piersi, pierwotnym punktem końcowym było przeżycie wolne od progresji, dla którego wyniki były korzystne; jednak czas na progresję choroby można wydłużyć, nie przedłużając życia. Autorzy podają, że ryzyko progresji choroby lub zgonu było o 42% niższe w przypadku olaparibu niż w przypadku leczenia standardowego. Read more „Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA”