Opiekuj się wrażliwymi

Przedstawiciel Tom Price z Georgii, chirurg ortopeda, będzie nominowany przez prezydenta elekta Donalda Trumpa na sekretarza ds. Zdrowia i usług ludzkich (HHS). W 63-letniej historii Departamentu HHS i jego poprzednika, Departamentu Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej, tylko dwaj poprzednie sekretarze byli lekarzami. Otis Bowen, drugi sekretarz HHS prezydenta Ronalda Reagana, opracował pierwszą poważną ekspansję Medicare, propagował badania porównawcze skuteczności i, wraz z chirurgiem generalnym C. Everettem Koopem, poprowadził walkę z HIV-AIDS.1 Louis Sullivan, sekretarz HHS pod przewodnictwem Georgea H.W. Bush, koncentrując swoją uwagę na opiece nad zagrożonymi populacjami, prowadził kampanię przeciwko używaniu tytoniu, poprowadził opracowywanie federalnie sponsorowanych wytycznych klinicznych, 2 i wprowadził plan ubezpieczenia zdrowotnego prezydenta Busha, który obejmował dochodowy podatek podatkowy3 i system korekty ryzyka. W swojej pracy w HHS obaj mężczyźni, służąc w administracji republikańskiej, czerpali z długiej tradycji lekarzy jako zwolennicy najsłabszych, obrońców zdrowia publicznego i entuzjastycznych zwolenników naukowych podejść do opieki klinicznej.
Tom Price reprezentuje inną tradycję. Podkreśla on wyraźnie, jak ważne jest, aby nasz system opieki zdrowotnej był bardziej responsywny i przystępny cenowo, aby sprostać potrzebom pacjentów Ameryki i tych, którzy się nimi opiekują 4. Ale w porównaniu z działaniami jego poprzedników, protokół Pricea wykazuje mniejszą troskę o chorych , ubogich i zdrowia publicznego oraz znacznie większej troski o ekonomiczny dobrobyt ich opiekunów.
Cena sponsorowała ustawodawstwo, które wspiera bardziej dostępne pociski przeciwpancerne i przeciwstawia się przepisom dotyczącym cygar, a on zagłosował przeciwko regulacji tytoniu jako narkotyku. Jego głosowanie pokazuje długotrwały sprzeciw wobec polityki mającej na celu poprawę dostępu do opieki dla najbardziej bezbronnych Amerykanów. W latach 2007-2008, podczas prezydentury Georgea W. Busha, był jednym z zaledwie 47 przedstawicieli, którzy głosowali przeciwko Ustawie Parment Domenici-Wellstone Mental Health Parity i Addiction Equity Act, która poprawiła ochronę zdrowia psychicznego w prywatnych planach ubezpieczeniowych. Głosował również przeciwko finansowaniu walki z AIDS, malarią i gruźlicą; przeciwko rozszerzeniu państwowego programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci; oraz na rzecz umożliwienia szpitalom odwracania się od Medicaid i Medicare pacjentów, którzy szukają opieki nieopłacalnej, gdyby nie mogli sobie pozwolić na kopie pieniędzy.
Cena sprzyja przekształceniu Medicare w system wsparcia premium i zmianie struktury Medicaid na grant blokowy – opcje polityczne, które przenoszą ryzyko finansowe z rządu federalnego na podatne społeczności. Sprzeciwił się także ponownemu zezwoleniu na ustawę o przemocy wobec kobiet i głosował przeciwko ustawom zakazującym dyskryminacji zawodowej wobec lesbijek, gejów, osób biseksualnych i transpłciowych (LGBT) oraz przeciwko egzekwowaniu prawa przeciwko przestępstwom na tle nienawiści wobec LGBT. Opowiada się za zmianą Konstytucji, aby zakazać małżeństw homoseksualnych.
Ponadto był niespójny we wspieraniu inwestycji w naukę biomedyczną. Nie zgadza się z badaniami nad komórkami macierzystymi i głosował przeciwko rozszerzeniu budżetu Narodowego Instytutu Zdrowia i przeciwko niedawno przyjętej ustawie o kuracjach w XXI wieku, pokazując szczególną animusię w stosunku do Księżycowego Moona.
Cena była również krzykliwym przeciwnikiem ustawy Affordable Care Act (ACA) i liderem ruchu odłóż i zastąp. Jego propozycja zastąpienia ACA to HR 2300, Empowering Pacjenci First Act, 5, który wyeliminuje ekspansję Medicaid ACA i zastąpi jej subsydiowanie płaskimi ulgami podatkowymi na podstawie wieku, a nie dochodu (1200 USD rocznie dla kogoś od 18 do 35 lat ; 3 000 USD dla osoby powyżej 50 roku życia, z dodatkowym jednorazowym kredytem w wysokości 1000 USD na konto oszczędnościowe). Plan cenowy jest regresywny: oferuje znacznie większe dotacje w stosunku do dochodów dla nabywców o wysokich dochodach i znacznie mniej skromnych dotacji dla osób o niskich dochodach. Na dzisiejszym rynku kredyty te stanowiłyby zaledwie jedną trzecią składki niskonakładowego planu, pozostawiając 30-latka z rachunkiem premium za 2 532 USD oraz 60-latka z rachunkiem za 5 916 USD – razem z potencjalną odpowiedzialnością out-of-pocket aż 7000 $. Natomiast subsydia w ramach ACA oparte są na przychodach i cenie ubezpieczenia zdrowotnego. Obecnie osoba o niskich dochodach (z dochodem w wysokości 200% federalnego poziomu ubóstwa) płaci średnio składkę w wysokości 1528 USD rocznie (niezależnie od wieku) za plan z maksymalną możliwą do uzyskania kwotą 2350 USD, i że płatność nie ulegnie zmianie, nawet jeśli wzrosną składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Aby zobrazować subwencje planu, należy wziąć pod uwagę, że w 1992 r., Kiedy wydatki na zdrowie na jednego mieszkańca stanowiły zaledwie jedną trzecią tego, czym są dzisiaj, prezydent Bush i sekretarz HHS Sullivan zaproponowali nieco większy indywidualny kredyt podatkowy (1.250 USD) na zakup ubezpieczenia niż Cena proponuje się dzisiaj. Nawet w 1992 r. Analitycy stwierdzili, że kredyt będzie niewystarczający Zmotywowany, by skłonić większość ludzi do zakupu ubezpieczenia. Plan cenowy wyeliminowałby wymagania dotyczące gwarancji i wspólnoty w ACA i spowodował anemiczne substytuty tych zobowiązań w celu uzyskania dostępu do kompleksowego ubezpieczenia dla Amerykanów z wcześniejszymi warunkami. Zastąpienia te obejmują rozszerzenie na rynek pozagrupowy zasad ciągłego ubezpieczenia, które od dawna istnieją na rynku grupowym przy niewielkich korzyściach; kary za ponowne wejście na rynek dla każdego, kto miał przerwę w pokryciu; oraz bardzo ograniczoną ofertę finansowania dla państw w celu ustanowienia grup wysokiego ryzyka. W połączeniu ze stosunkowo niewielkimi ulgami podatkowymi, przepisy te prawdopodobnie doprowadzą osoby zdrowe o niskim dochodzie, a nawet osoby z klasy średniej, do rezygnacji z szukania pokrycia, dopóki nie rozwinie się poważny problem zdrowotny. Bez subsydiów opartych na dochodach i składkach w ACA działających jako stabilizatory rynku, przepisy dotyczące cen osłabiłyby rynek nongoup health insurance.

Hamowanie plytek za pomoca Cangrelora podczas PCI

W artykule dotyczącym badania Cangrelor versus Standard Therapy w celu uzyskania optymalnego postępowania w hamowaniu płytek (CHAMPION) PHOENIX, Bhatt i wsp. (Wydanie 4 kwietnia) przedstawia bardziej korzystny wynik okołooperacyjny, gdy szybko działający kangrel lek, w porównaniu z wolniej działającym klopidogrelem, został zainicjowany na początku przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Przewidują szczególną korzyść klinicznego zastosowania kangreloru podczas pilnej PCI, gdy wstępne leczenie klopidogrelem nie jest możliwe. Przeciwnie, korzyść z kangreloru obserwowano przede wszystkim w mniej naglących przypadkach klinicznych: 70% wszystkich pierwotnych zdarzeń w punkcie końcowym wystąpiło u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, a 77% tych zdarzeń wystąpiło u pacjentów sklasyfikowanych jako negatywne w badaniach biomarkerów. Prawdopodobnie są to scenariusze kliniczne, w których wstępna terapia klopidogrelem jest zarówno wysoce wykonalna, j ak i dobrze wspierana przez wytyczne praktyki.2 Zatem dane na temat przyrostowej wartości kangreloru wśród pacjentów, którzy otrzymali odpowiednie leczenie wstępne klopidogrelem, są potrzebne, zanim można zalecić jego rutynowe stosowanie podczas PCI. . Read more „Hamowanie plytek za pomoca Cangrelora podczas PCI”

Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych

Heyland i in. (Wydanie 18 kwietnia) wykazało, że suplementacja glutaminą (około 65 g dziennie) diety, która nie zapewnia odpowiedniej energii (910 kcal) lub białka (45 g), nie miała wpływu na wynik kliniczny i zwiększoną śmiertelność. Jednak dodanie suplementu, który stanowił 60% całkowitego białka w diecie, wprowadziło brak równowagi aminokwasowej z potencjałem toksyczności. Inne, podobne przykłady, takie jak brak argininy jako części białka dietetycznego2 lub zastosowanie tylko niezbędnych aminokwasów3 w dietach całkowicie kompletnych, wykazały wytwarzanie hiperamonemii u ludzi. Co więcej, wiadomo, że sama glutamina zaostrza defekty metabolizmu amoniaku.4 Diety niskobiałkowe, które mają również niską zawartość aminokwasów zawierających siarkę, zmieniają metabolizm metioniny, zwiększając poziomy homocysteiny, co może wpływać na długoterminowe zdrowie ludzkich niemowląt.5 , manipulowanie składem aminokwasów w diecie, poprzez elimina cję jednej (argininy) lub grupy (wszystkich aminokwasów nieistotnych) lub dostarczanie nieodpowiednich ilości kluczowych aminokwasów (np. metioniny lub cysteiny) lub przez znaczne zaburzenie równowagi ( tak, że glutamina stanowi więcej niż 50%), może mieć niekorzystne konsekwencje kliniczne, pomimo pozornie niewielkiej różnicy w ilościach różnych aminokwasów. Read more „Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych”

Ryzyko sercowo-naczyniowe z azytromycyna

Ani artykuł Svanströma i in. (2 maja) ani związany z nim artykuł autorstwa Mosholder et al.2 przytacza dowolne randomizowane, kontrolowane próby azytromycyny w chorobie niedokrwiennej serca. W metaanalizie tych badań (dotyczących 13 778 pacjentów i około 700 zgonów) iloraz szans na zgon związany z azytromycyną w porównaniu z placebo wynosił 0,91 (95% przedział ufności [CI], 0,77 do 1,09; P = 0,31) .3,4 W badaniu Ray i wsp. z udziałem beneficjentów Medicaid odnotowano 79 zgonów wśród pacjentów, którzy nie otrzymali antybiotyków (1 391 180 sesji kontrolnych), 70 zgonów wśród pacjentów, którzy otrzymywali amoksycylinę (1 348 672 recept) i 36 zgonów wśród pacjentów otrzymujących azytromycynę (347 795 recept), a więc stosowanie azytromycyny, jak w porównaniu z brakiem leczenia antybiotykami wiązało się ze współczynnikiem ryzyka 1,85 (95% CI, 1,25 do 2,75; P = 0,002) .5 W analizie Svanströma i wsp. w badaniu z dopasowaniem do oceny punktowej zgon u wystąpiło 17 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów, którzy otrzymywali obecnie azytromycynę (1,1 zgonów na 1000 pacjento-lat), w porównaniu do 6 zgonów wśród pacjentów, którzy nie otrzymywali antybiotyków (0,4 zgonów na 1000 pacjento-lat), więc wskaźnik częstości wynosił 2,85 (95 % CI, od 1,13 do 7,24). Jednak w porównaniu z penicyliną V, dla której istnieją podobne wskazania, azytromycyna nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Read more „Ryzyko sercowo-naczyniowe z azytromycyna”

Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej

W stymulacji dwuniciowej a prawej stymulacji komorowej u pacjentów z niewydolnością serca u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (BLOCK HF), Curtis i wsp. (Problem 25 kwietnia), wyniki z stymulacją prawej komory i dwumięśniową porównano u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym i dysfunkcją lewej komory. Jednak trudno jest zmienić obecną praktykę ze względu na skład grupy kontrolnej. W świetle wyników przeprowadzonych w podwójnej komorze i badaniu VVI Implantable Defibrylator (DAVID), 2 obecny standard opieki ma na celu zminimalizowanie stymulacji prawej komory tylko u pacjentów z dysfunkcją lewej komory i przedsionkowo-komorowego pierwszego stopnia lub Mobitza I drugiego stopnia blok. Ponieważ kontrole w tym badaniu otrzymywały stymulację prawej komory w ponad 95% przypadków, trudno jest porównać skutki tej potencjalnie szkodliwej terapii ze stymulacją dwukomorową w drugiej grupie badanej. Byłoby pomocne, aby zobaczyć podział wyników wedł ug różnych stopni bloku przedsionkowo-komorowego. Read more „Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej”

Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA

W tym badaniu z udziałem kobiet z przerzutowym rakiem piersi i mutacją BRCA, Robson i in. (Wydanie 10 sierpnia) losowo przydzielonych pacjentów do otrzymania olaparibu lub standardowej terapii. Ogółem 46% pacjentów w grupie olaparibu i 47% w grupie standardowej zmarło (współczynnik ryzyka, 0,90, przedział ufności 95%, 0,63 do 1,29). Ta próba jest przedstawiana jako duży postęp w Dzienniku i popularnej prasie2. Jak powszechnie wiadomo w próbach leczenia przerzutowego raka piersi, pierwotnym punktem końcowym było przeżycie wolne od progresji, dla którego wyniki były korzystne; jednak czas na progresję choroby można wydłużyć, nie przedłużając życia. Autorzy podają, że ryzyko progresji choroby lub zgonu było o 42% niższe w przypadku olaparibu niż w przypadku leczenia standardowego. Read more „Olaparib w przypadku raka piersi z przerzutowym mutacją genów BRCA”

Rusztowania bioresorbowalne a stenty metalowe w rutynowej PCI

Wykrzykowska i wsp. (Wydanie z 15 czerwca) donosi o wynikach AIDA (Amatorska inicjatywa dla badaczy amsterdamskich), w której badacze porównali uwalniane ewerolimus bioresorbowalne szkielety naczyniowe (Absorbuj) ze stentem metalicznym uwalniającym ewerolimus (Xience) u pacjentów którzy byli poddawani przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi obserwacjami, które wykazały zwiększone ryzyko zakrzepicy u pacjentów otrzymujących bioresorbowalne rusztowanie.2
Przyczyny większego stopnia zakrzepicy z bioresorbowalnymi rusztowaniami niż w przypadku stentów metalicznych są tylko częściowo zrozumiałe. Pomimo stosowania lepszych technik implantacji, w różnych badaniach konsekwentnie wykazano, że nagły wzrost światła jest mniejszy u pacjentów z rusztowaniami bioresorbowalnymi niż u osób ze stentami metalicznymi.2,3 W badaniu AIDA badacze stwierdzili większą częstość występowania zwężenia co najmniej 30% wśród pacjentów z zakrzepicą narządu niż wśród osób bez zakrzepicy. Wydaje się, że niższa siła promieniowa i większy nagły odrzut bioresorbowalnego rusztowania (który odpowiada za mniejszą resztkową średnicę światła) mogą działać jako substrat dla zakrzepicy w urządzeniu.4 Nowe rusztowania, które zawierają różne materiały, mogą pozwolić na lepszą wytrzymałość promieniową.
Gian-Battista Danzi, MD
Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure, Włochy

Raffaele Piccolo, MD
Bern University Hospital, Berno, Szwajcaria
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Read more „Rusztowania bioresorbowalne a stenty metalowe w rutynowej PCI”

Canagliflozyna oraz zdarzenia sercowo-naczyniowe i nerkowe w cukrzycy typu 2

width=900
Cropped shot of a doctor a giving his patient advice during a consult

W badaniach Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) (wydanie z 17 sierpnia) pacjent, któremu przydzielono otrzymanie kanagliflozyny, miał znacznie niższe odsetki pierwotnego wyniku (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezakończony zgonem zawał mięśnia sercowego, lub udar niezakończony zgonem) niż osoby, którym przypisano otrzymanie placebo (współczynnik ryzyka, 0,86, przedział ufności 95% [CI], 0,75 do 0,97). Jednak poza statystyczną istotnością różnica terapeutyczna musi być znacząca klinicznie. W skali bezwzględnej wyniki te pokazują, że ponad 200 pacjentów musi otrzymywać codziennie kanagliflozynę przez cały czas trwania badania (średnia 3,6 roku, mediana 2,4 roku). zamówienie dla pacjenta. Co ważniejsze, próby wskazują na ryzyko amputacji, która jest niemal dwukrotnie wyższa u pacjentów otrzymujących kanagliflozynę niż u pacjentów otrzymujących placebo (współczynnik ryzyka, 1,97, 95% CI, 1,41 do 2,75). Chociaż ryzyko było przede wszystkim na poziomie palców u nóg i śródstopia, 29% dotkniętych chorobą uczestników miało bardziej proksymalną amputację. Read more „Canagliflozyna oraz zdarzenia sercowo-naczyniowe i nerkowe w cukrzycy typu 2”

Telbiwudyna w porównaniu z lamiwudyną u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B cd

Próbki surowicy uzyskane podczas badań przesiewowych, linii bazowej i 2 tygodnia były wstępnie rozcieńczone w stosunku 1: 1000, aby zapewnić, że oceny DNA HBV mieszczą się w zakresie liniowym testu. Próbki pobrane z biopsji wątrobowej, zebrane przed leczeniem oraz w 52. tygodniu, zostały ocenione w warunkach zaślepienia przez niezależnego eksperta przy użyciu histologicznych systemów punktacji Knodella i Ishaka.20,21 Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej i było zgodne z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej oraz obowiązującymi lokalnymi wymaganiami prawnymi, w tym zatwierdzeniem przez komisję opiniodawczą. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Formularze świadomej zgody omawiały alternatywne leczenie interferonem, lamiwudyną i dipiwoksylem adefowiru w krajach, w których terapie te były dostępne. Read more „Telbiwudyna w porównaniu z lamiwudyną u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B cd”

Wyniki opieki ze strony szpitali, internistów ogólnych i lekarzy rodzinnych

Od czasu, kiedy po raz pierwszy opisano go niewiele ponad dziesięć lat temu, szpitalnicy stali się jedną z najszybciej rozwijających się grup lekarzy w Stanach Zjednoczonych.1-3 Najnowsze dane sugerują, że 29% szpitali, w tym 55% szpitali z 200 lub więcej łóżkami , mają w szpitalu personel szpitala i ponad 12 000 lekarzy praktykujących w Stanach Zjednoczonych4. Jeśli szpitalowy model opieki szpitalnej przeważa, szacuje się, że w szpitalu docelowo może liczyć aż 30 000 osób – w przybliżeniu tyle samo co liczba kardiologów w Stanach Zjednoczonych.5 W porównaniu z tradycyjną opieką szpitalną model szpitalny oferuje wiele potencjalnych zalet6. Po pierwsze, ich dostępność przez cały dzień (a czasami przez całą dobę) pozwala szpitalom szybko reagować na ostre objawy lub nowe wyniki testów, zmniejszając opóźnienia i potencjalnie poprawiając wyniki. Po drugie, lekarze, którzy znajdują się w szpitalu, mogą nauczyć się bardziej efektywnie poruszać się w złożonym środowisku. Po trzecie, szpitalni mogą rozwinąć większą wiedzę kliniczną dzięki dodatkowemu doświadczeniu.7 Po czwarte, wsparcie finansowe udzielane przez wiele szpitali na pokrycie kosztów operacyjnych programów szpitalnych często wiąże się z wyraźnymi lub ukrytymi zachętami do zmniejszenia długości pobytu w szpitalu i kosztów .8 Wreszcie, obecność szpitali pozwala lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej zwiększyć ich dostępność i produktywność w biurze, ponieważ nie muszą już podróżować do szpitala, aby zobaczyć jednego lub dwóch pacjentów. Read more „Wyniki opieki ze strony szpitali, internistów ogólnych i lekarzy rodzinnych”