Inżynieria społeczna dla zdrowia

Kto jest bardziej wiarygodny, gdy pacjent decyduje, co jeść, czy oglądać telewizję lub iść na spacer – lekarz czy współmałżonek? Pielęgniarka-nawigator czy przyjaciel? Konwencja zorganizowała proces opieki zdrowotnej w interakcjach między klinicystą a pacjentem. Ale nawet pacjenci z przewlekłymi chorobami mogą spędzać z lekarzem tylko kilka godzin w ciągu roku, w porównaniu z tysiącami godzin czuwania, kiedy to tak wiele z tego, co decyduje o ich zdrowiu, pojawia się poza zasięgiem lekarzy. Niektóre strategie angażowania pacjentów w trakcie ich codziennego życia, takie jak zdalny monitoring, nadal polegają na zapracowanych klinicystach, których czas jest drogi. Inne podejścia opierają się na pracownikach służby zdrowia, których usługi kosztują mniej i którzy często mieszkają w tych samych dzielnicach, co pacjenci, którym służą. W dużej mierze niewykorzystane są sposoby organizowania istniejących, wolnych od kosztów interakcji społecznych z przyjaciółmi i krewnymi, którzy są już osadzeni w życiu pacjentów.
Istniejące relacje społeczne mają dodatkową zaletę, że są bardzo wpływowe. Prawdopodobieństwo pójścia na siłownię może być większe, jeśli przyjdzie również twój przyjaciel – i jeszcze bardziej prawdopodobne, jeśli pójdziesz razem. Para, która straciła łączną 500 funtów (227 kg), potrzebowała znaleźć nowych przyjaciół, z którymi można się spożywać, ponieważ kontakty towarzyskie ze starymi przyjaciółmi krążyły wokół niezdrowego jedzenia. Ludzie są silnie uzależnieni od tego, co robią inni i od tego, co myślą o nich inni, co oznacza, że ​​nasze zachowanie może zmienić lub wpłynąć na zachowanie innych, gdy jest widoczne. Przekonanie, że zachowanie związane ze zdrowiem zasługuje na dodatkową prywatność, może wyjaśniać, dlaczego strategie zaangażowania społecznego są rzadkie. Jednak ze względu na wysokie koszty i potencjalne utracone możliwości związane z utrzymaniem zorganizowanej opieki zdrowotnej pomiędzy klinicystami i pacjentami, uważamy, że ważne jest, by realizować zaangażowanie społeczne promujące zdrowie i sprawdzać ich akceptowalność i skuteczność.

Eskalacja szczebli pomocy społecznej.
Wyobrażamy sobie drabinę takich strategii (patrz schemat). Na najniższym szczeblu pacjenci nie mają wyraźnego zaangażowania społecznego. Twoja butelka leków przeciwnadciśnieniowych jest w twojej łazience. Masz nadzieję, że zażywanie leku będzie częścią rutyny i mycia zębów. Nikt nie widzi, że bierzesz lekarstwa – nie dlatego, że jest tajemnicą, ale ponieważ zazwyczaj nikt nie widzi, jak myjesz zęby. Wiele z naszych działań związanych ze zdrowiem należy domyślnie do kategorii prywatnej, a nie z konieczności. Czasami te czynności są ukryte nawet przed nami: bez krokomierza nie mamy pojęcia, ile kroków bierzemy, tak jak bez skali możemy mieć niewielkie poczucie naszego postępu na diecie.
Na drugim szczeblu działania, wyniki lub cele pacjentów są widoczne dla innych. Przenosisz swoje butelki z pigułkami z łazienki do kuchni, gdzie jest większe prawdopodobieństwo, że będziesz świadkiem przyjmowania (lub nie przyjmowania) leków, tak jak niektóre restauracje wyprowadziły umywalkę z łazienki do widocznego miejsca w celu promowania mycie rąk. Lub bezprzewodowa butelka elektronicznego pigułki śledzi i nadaje twoją przynależność lekarską w sposób, jaki twój małżonek lub przyjaciel może obserwować. Brakująca dawka jest teraz publiczna, co sprawia, że ​​jesteś bardziej świadomy swojego zachowania i pozwala na interwencje wspierające przestrzeganie zaleceń. W trwającej próbie testujemy, czy obserwowana przynależność jako uzupełnienie indywidualnej zachęty poprawia przestrzeganie zaleceń lekarstw po zawale serca.1
Interwencje na tym szczeblu również wspierają propagowanie zachowań, ponieważ ludzie naturalnie modelują się po innych – ale mogą to robić tylko wtedy, gdy zachowanie innych jest widoczne. Narastanie wąsów dla Movember zmienia zwykle prywatne działanie – zapewniające charytatywne wsparcie dla problemów zdrowia mężczyzn – w publiczne oświadczenie, które można skopiować. Od początku ruchu ponad 5 milionów uczestników zebrało razem ponad pół miliarda dolarów. Podobnie, w niedawnym badaniu klinicznym lekarze, którzy otrzymali e-maile porównujące swoje nawyki przepisywania antybiotyków z ich wysokowydajnymi kolegami, zredukowali swoje niewłaściwe przepisywanie, podczas gdy bardziej tradycyjna strategia promowania zmiany zachowania – sugerując alternatywę dla antybiotyków – nie miała effect.2
Na trzecim szczeblu wyraźnie określono wsparcie zewnętrzne. Poprosiłeś swojego partnera, aby utrzymywał ciasteczka poza domem lub zapisał się, aby otrzymywać SMS-y zachęcające do przestrzegania twoich działań okołooperacyjnych w celu poprawy wyników chirurgicznych. Interwencja z udziałem mentorów rówieśniczych – tak prosta jak cotygodniowy telefon między pacjentem, który stara się kontrolować swój poziom cukru we krwi, a mentorem, który już to zrobił – doprowadził średnio do spadku o 1,08 punktu procentowego w glikacji poziomy hemoglobiny przez ponad 6 miesięcy, efekt lepszy od tego, co osiągnięto dzięki zachętom finansowym i miliardowym hitom narkotyków.3
Interwencje na czwartym szczeblu zwiększają wzajemność. Ustanawiasz pakt utraty wagi lub reżim siłowni z przyjacielem. Każdy czuje się oddany swojej własnej i drugiej osobie s cele, zdeterminowany, aby nie zawieść przyjaciela. W randomizowanym badaniu, pacjenci z cukrzycą, którzy zostali poproszeni o telefoniczne rozmowy przez rówieśników w podeszłym wieku – technika znana jako wzajemna opieka mentalna – mieli 6-miesięczny spadek poziomu hemoglobiny glikowanej, który był o 0,58 punktu procentowego większy niż zmiany obserwowane u pacjentów otrzymujących bardziej typowe postępowanie pielęgniarskie. Na piątym etapie, zachęty o charakterze wizerunkowym lub ekonomicznym są nakładane na dodatek do zobowiązań społecznych. Tabele liderów i konkursy wyraźnie umieszczają indywidualne osiągnięcia w kontekście społecznym, ale projekty oparte na zespołach zwiększają odpowiedzialność społeczną, gdy członkowie zespołu współpracują, by konkurować i polegać na sobie nawzajem, aby odnieść sukces jako grupa. W ostatnim, 13-tygodniowym badaniu z randomizacją, pracownicy, którzy otrzymali finansowe zachęty do osiągnięcia celów indywidualnych i zespołowych, dwukrotnie częściej osiągali cel aktywności fizycznej niż ci, którzy otrzymali informacje zwrotne tylko na temat własnego postępu.5 W programach pilotażowych znaleźliśmy jeszcze silniejsze efekty, gdy członkowie zespołu znają się wcześniej, czują się odpowiedzialni wobec siebie i mogą wchodzić w interakcje, aby wpływać na zachowanie swoich kolegów. Ten model ujawnia możliwości poprawy zdrowia poprzez wykorzystanie naturalnie występujących sił społecznych. Zwykle nie myślimy o współzawodnictwie lub współpracy między pacjentami w ramach leczenia chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie, niewydolność serca lub cukrzyca, ale dlaczego nie? Przecież zespoły lekarzy często rywalizują, czasem jawnie, aby poprawić oceny wydajności. Interakcje społeczne i konkursy mogą również wykorzystywać elementy zaskoczenia i zabawy. Jednak organizacje opieki zdrowotnej rzadko biorą pod uwagę siłę więzi społecznych, aby pomóc pacjentom i prawie nigdy nie myśleć o zabawnych sposobach ich zaangażowania. Wiemy, że pacjenci dbają o prywatność. Istotne przedsiębiorstwo regulacyjne dąży do utrzymania prywatności informacji związanych ze zdrowiem, ponieważ prywatność może mieć krytyczne znaczenie. Ale często tak nie jest. Chociaż tylko część pacjentów z poważnymi chorobami pisze o swojej podróży, wiele osób dzieli się swoimi doświadczeniami z rodziną i przyjaciółmi. W tym sensie zaangażowanie społeczne w opiekę zdrowotną nie jest nowe, a wykorzystanie projektów społecznych nie musi być postrzegane jako poza granicami. Nowością jest lepsze zrozumienie, w jaki sposób organizacje opieki zdrowotnej mogą strategicznie wykorzystywać zaangażowanie społeczne w celu dalszego rozwoju zdrowia. Jeśli szpitale, ubezpieczyciele, organizacje charytatywne lub inne instytucje sponsorowały konkursy na rzecz przestrzegania zasad lub stworzyły platformy dla sieci wsparcia rówieśników, dobrowolne projekty opt-in mogły pozostawić same osoby, które nie chcą być zaangażowane, podczas gdy dobre praktyki bezpieczeństwa mogłyby zaspokoić te potrzeby. kto to robi. Takie podejście ma dodatkową zaletę, polegającą na tym, że w zasadzie są one bezpłatnymi przedłużaczami opieki. Organizacje opieki zdrowotnej, nowo zorientowane na wyniki populacji, mogą opracowywać i testować interwencje społeczne na rzecz postępu w zdrowiu. Biorąc pod uwagę rosnące dowody na to, że zachowanie jest zaraźliwe, istnieją uzasadnione powody, aby sądzić, że takie modele mogą działać. Bardziej prawdopodobne jest palenie tytoniu, gdy ludzie bliscy Ciebie palą – i chętniej rzucić palenie, jeśli odejdą. Jednak większość interwencji w zakresie opieki zdrowotnej jest przeznaczona dla osób indywidualnych. Od pewnego czasu lekarze zdają sobie sprawę, że połączenia społeczne niektórych pacjentów mają korzystny wpływ na ich zdrowie. Teraz lekarze i szpitale mogą opracowywać nowe podejścia do zalecania zaangażowania społecznego dla wszystkich innych.
[hasła pokrewne: wiedźmin 3 edycja kolekcjonerska allegro, bean boozled challenge allegro, nfz przeglądarka skierowań do sanatorium ]

Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych

Heyland i in. (Wydanie 18 kwietnia) wykazało, że suplementacja glutaminą (około 65 g dziennie) diety, która nie zapewnia odpowiedniej energii (910 kcal) lub białka (45 g), nie miała wpływu na wynik kliniczny i zwiększoną śmiertelność. Jednak dodanie suplementu, który stanowił 60% całkowitego białka w diecie, wprowadziło brak równowagi aminokwasowej z potencjałem toksyczności. Inne, podobne przykłady, takie jak brak argininy jako części białka dietetycznego2 lub zastosowanie tylko niezbędnych aminokwasów3 w dietach całkowicie kompletnych, wykazały wytwarzanie hiperamonemii u ludzi. Co więcej, wiadomo, że sama glutamina zaostrza defekty metabolizmu amoniaku.4 Diety niskobiałkowe, które mają również niską zawartość aminokwasów zawierających siarkę, zmieniają metabolizm metioniny, zwiększając poziomy homocysteiny, co może wpływać na długoterminowe zdrowie ludzkich niemowląt.5 , manipulowanie składem aminokwasów w diecie, poprzez elimina cję jednej (argininy) lub grupy (wszystkich aminokwasów nieistotnych) lub dostarczanie nieodpowiednich ilości kluczowych aminokwasów (np. metioniny lub cysteiny) lub przez znaczne zaburzenie równowagi ( tak, że glutamina stanowi więcej niż 50%), może mieć niekorzystne konsekwencje kliniczne, pomimo pozornie niewielkiej różnicy w ilościach różnych aminokwasów. Read more „Glutamina i przeciwutleniacze u chorych krytycznie chorych”

Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem

Od września 2012 r. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) oraz państwowe i lokalne wydziały zdrowia badają ogniska zakażeń grzybiczych związanych z iniekcjami z trzech partii zanieczyszczonego octanu metyloprednizolonu wytwarzanego w jednej aptece składającej1. , 2013, odnotowano w sumie 741 przypadków w 20 stanach, przy 55 zgonach. Głównym patogenem wyizolowanym z próbek pacjentów była Exserohilum rostratum, która została również odzyskana z zamkniętych fiolek z octanu metyloprednizolonu. Przed tą epidemią rzadko zgłaszano infekcje u ludzi z E. rostratum.2.3 Niewiele wiadomo na temat leczenia zakażeń E. Read more „Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem”

Rynki zywych zwierzat i infekcja wirusem grypy A (H7N9)

Niedawna epidemia wcześniej nieuznanego wirusa reasortancyjnego ptasiej grypy A (H7N9) w Chinach1 doprowadziła do 131 udokumentowanych przypadków i 36 zgonów od 16 maja. Chociaż niektórzy pacjenci mieli w przeszłości kontakt z żywym dróbem lub odwiedzali targi zwierząt żywych przed początek choroby, 3 źródło infekcji pozostaje niejasne. 45-letnia kobieta została przyjęta do szpitala w dniu 23 marca 2013 r., Z 5-dniową historią gorączki (temperatura, 41,0 ° C), kaszlem, odkrztuszaniem, złym samopoczuciem i dusznością. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, którą wykonano 2 dni przed przyjęciem, wykazała zakażenie w prawym płucu. 28 marca pobierano próbkę wydzieliny tchawicy od pacjenta do badań laboratoryjnych. Badanie epidemiologiczne wykazało, że pacjent był poza tym zdrowy, z wyjątkiem testu pozytywnego na antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B. Read more „Rynki zywych zwierzat i infekcja wirusem grypy A (H7N9)”

Trzesienie ziemi w Wielkiej Brytanii i pozaszpitalne zatrzymanie krazenia w Wielkiej Brytanii

Charakterystyka trzęsienia ziemi w Wielkiej Brytanii i liczby dorosłych z nagłym zatrzymaniem krążenia przypuszczalnego pochodzenia sercowego w trzech najbardziej dotkniętych prefekturach. Panel A pokazuje mapę Japonii, która podkreśla obszary najbardziej dotknięte trzęsieniem ziemi. Pokazano epicentrum (oznaczone literą X), trzy prefektury uwzględnione w tym badaniu (czerwone) i miasto Tokio (niebieskie). Dane we wkładce pokazują stopień uszkodzenia katastrofy w każdej z trzech prefektur. Dane o ludności pochodzą z japońskiego spisu ludności z 2010 roku. Liczby osób, które zginęły lub zaginęły, oraz liczby całkowicie lub częściowo zniszczonych domów zgłoszono od marca 2013 r. Read more „Trzesienie ziemi w Wielkiej Brytanii i pozaszpitalne zatrzymanie krazenia w Wielkiej Brytanii”

Wplyw Medicaid na wyniki kliniczne

W kompleksowym i uważnym kontynuowaniu poprzedniej analizy Baicker i in. (2 maja) 2 raport na temat wpływu ochrony ubezpieczeniowej na opiekę zdrowotną i wyniki zdrowotne w eksperymencie lotniczym Oregon Medicaid po około 2 latach. Ich analiza zmiennych instrumentalnych jest kolejną najlepszą rzeczą w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, ponieważ instrument – w tym przypadku wygrana w loterii na pokrycie Medicaid – spełnia cechy dużej próbki związane z korelacją z leczeniem i nie jest skorelowany z wynikami zainteresowania (np. wykorzystanie opieki zdrowotnej i wyniki leczenia), z wyjątkiem jej wpływu na leczenie Finansowe efekty dla zwycięzców loterii nie były trywialne. Otrzymali oni aport rzeczowy o wartości jednej trzeciej do dwóch trzecich dochodu gospodarstwa domowego, ich wydatki z kieszeni zostały zmniejszone o 39% (215 USD), a wydatki katastrofalne zostały zmniejszone o 81%. Te konsekwencje finansowe mogą mieć bezpośredni wpływ na depresję, inn e schorzenia psychiczne i być może inne skutki. Read more „Wplyw Medicaid na wyniki kliniczne”

Wiecej na temat Ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków w USA, 2010

Szwedzkie dane dotyczące ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków, 2012 r. W odniesieniu do pisma Hicksa i in. (11 kwietnia) 1: w porównaniu z innymi krajami w Europie2 i Stanach Zjednoczonych Szwecja ma stosunkowo niskie spożycie antybiotyków w opiece ambulatoryjnej. Dane dotyczące sprzedaży wszystkich recept na leki w Szwecji są gromadzone przez przedsiębiorstwo państwowe, a właściwym organem jest Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych. Dane na temat antybiotyków są publikowane corocznie, 3 i opracowaliśmy dane porównawcze. W 2012 r. Read more „Wiecej na temat Ambulatoryjnego przepisywania antybiotyków w USA, 2010”

Profilaktyczna transfuzja plytek krwi

Niedawno donieśliśmy o próbie1, która była podobna do Trial of Prehilactic Platelets (TOPPS) autorstwa Stanworth et al. (Wydanie 9 maja) .2 TOPPS wykazało, że strategia profilaktycznej transfuzji płytek krwi, w porównaniu ze strategią bez profilaktyki, była nieznacznie lepsza w zapobieganiu krwawieniu z klasy 2 Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) lub wyższej u pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Ta wyższość była obserwowana głównie u pacjentów z białaczką. U pacjentów poddawanych przeszczepowi autologicznemu obie strategie były równie skuteczne. Wiele epizodów krwawienia stopnia 2. według WHO nie stanowi istotnego problemu klinicznego. Read more „Profilaktyczna transfuzja plytek krwi”

Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej

W stymulacji dwuniciowej a prawej stymulacji komorowej u pacjentów z niewydolnością serca u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (BLOCK HF), Curtis i wsp. (Problem 25 kwietnia), wyniki z stymulacją prawej komory i dwumięśniową porównano u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym i dysfunkcją lewej komory. Jednak trudno jest zmienić obecną praktykę ze względu na skład grupy kontrolnej. W świetle wyników przeprowadzonych w podwójnej komorze i badaniu VVI Implantable Defibrylator (DAVID), 2 obecny standard opieki ma na celu zminimalizowanie stymulacji prawej komory tylko u pacjentów z dysfunkcją lewej komory i przedsionkowo-komorowego pierwszego stopnia lub Mobitza I drugiego stopnia blok. Ponieważ kontrole w tym badaniu otrzymywały stymulację prawej komory w ponad 95% przypadków, trudno jest porównać skutki tej potencjalnie szkodliwej terapii ze stymulacją dwukomorową w drugiej grupie badanej. Byłoby pomocne, aby zobaczyć podział wyników wedł ug różnych stopni bloku przedsionkowo-komorowego. Read more „Dwukomorowa stymulacja bloku przedsionkowo-komorowego i dysfunkcji skurczowej”

Ubezpieczenie zdrowotne i zdrowie

Artykuł Sounding Board autorstwa Sommers i in. (Wydanie 10 sierpnia) powinien być wyraźnym wezwaniem skierowanym do wszystkich lekarzy, że mamy obowiązek mówić jasno i głośno na poziomie stanu, aby wyeliminować bezsensowne straty życia z powodu braku ubezpieczenia. Ponieważ teraz wydaje się, że na szczęście Kongres nie wyeliminuje potencjału państw do rozszerzenia Medicaid, musimy wyrazić potrzebę rozwiązania tego kryzysu zdrowia publicznego poprzez rozszerzenie Medicaid we wszystkich państwach.
Ci z nas w dziewięciu krajach niepodległościowych muszą być konkretni, jeśli chodzi o ludzkie koszty braku rozszerzenia zasięgu opieki zdrowotnej na ubogich pracujących. Dane dostarczone przez Sommersa i innych użytkowników22,3 wskazują, że w moim małym stanie Idaho, gdzie 78 000 obywateli wpada w lukę , jedno życie na dzień może zostać uratowane dzięki rozszerzeniu Medicaid.
Ponadto, jak wskazują Sommers i in.1, w miarę rozwoju Medicaid liczba ratowanych osób rośnie z czasem w wyniku tego, co Gawande nazywa heroizmem wzrastającej opieki . Read more „Ubezpieczenie zdrowotne i zdrowie”