Koniec Obamacare

Zwycięstwo Donalda Trumpa w wyborach prezydenckich w 2016 roku oznacza początek niepewnego i burzliwego rozdziału w polityce zdrowotnej USA. W następnych wyborach, natychmiastowe pytanie brzmi: czy republikanie mogą wywiązać się z obietnicy uchylenia Obamacare? The Affordable Care Act (ACA) przetrwała w dużej mierze dzięki ochronie prezydenta Baracka Obamy. W przypadku Trumpa w Białym Domu i republikanów utrzymujących większość rodów domowych i senackich, ta ochrona zniknęła.
Słabość Obamacare odzwierciedla nie tylko wyniki wyborów w 2016 r., Ale także jej płytkie polityczne korzenie. ACA osiągnęła wiele, w tym dużą redukcję populacji nieubezpieczonych. Mimo to brakuje silnego wsparcia publicznego i zorganizowanego lobbingu beneficjentów, napotkał poważne problemy w jego realizacji i został objęty środowiskiem hiperpartystów1. Jeśli ACA były bardziej popularne i objęły bardziej politycznie sympatyczną lub wpływową populację, jeśli jej Giełdy ubezpieczeń działały z większym powodzeniem i miały wyższą rekrutację, a jeśli demokraci i republikanie nie byli tak spolaryzowani ideologicznie i zamknięci w walce o władzę, to przychodząca administracja GOP prawdopodobnie mówiłaby raczej o reformowaniu niż o demontażu Obamacare.
Administracja Trumpa może zrobić wiele, aby podciąć ACA. Wymiana ubezpieczeniowa, dotknięta wieloma stanami z powodu wysokich premii, bardziej ryzykownych pul ryzyka i wypłat dla ubezpieczycieli, wymaga stabilizacji; po prostu nie robiąc nic, GOP mógłby je uszkodzić. Administracja Trumpa mogłaby również powstrzymać się od zwrotu ubezpieczycieli z tytułu redukcji kosztów, które muszą zapewnić Amerykanom o niskich dochodach z planami wymiany ACA – posunięcie, które poważnie zdestabilizuje rynki ubezpieczeniowe i doprowadzi do wyjścia ubezpieczycieli z giełdy2. Podobnie jak administracja Obamy zarządzenia wykonawcze mające na celu wzmocnienie prawa, aby administracja Trump mogła odwrócić te zamówienia i podjąć dodatkowe działania w celu osłabienia go, w tym poprzez zastosowanie zwolnień umożliwiających państwom rezygnację z wymogów ACA.
Dom kierowany przez GOP już przegłosował kilkakrotne uchylenie Obamacare i najprawdopodobniej zrobi to ponownie. Sytuacja w Senacie jest bardziej skomplikowana. Republikańska większość 51 senatorów jest znacznie mniejsza niż 60 głosów niezbędnych do pokonania obalenia i tym samym uchwalenia kwestionowanego ustawodawstwa. GOP może jednak zastosować procedurę prawodawczą, która wymaga jedynie zwykłej większości – pojednania budżetowego – do obalenia głównych przepisów dotyczących zasięgu Obamacare.
Republikanie stoją przed wyzwaniami związanymi z demontażem ACA. Ograniczenia proceduralne oznaczają, że pojednanie może zostać wykorzystane do zniesienia wielu przepisów Obamacare, ale nie do całego prawa (prawdopodobnie przepisy dotyczące rynku ubezpieczeniowego zostałyby oszczędzone). Ponadto popularne są niektóre z jego przepisów, takie jak zakazanie ubezpieczycielom dyskryminowania osób z wcześniej istniejącymi warunkami i zezwalanie dzieciom na pozostanie w planie zdrowotnym ich rodziców do 26 roku życia. GOP może próbować zachować takie reformy, które prezydent-elekt Trump wyraził zainteresowanie utrzymaniem, eliminując jednocześnie mandaty dla osób fizycznych i większych pracodawców do oferowania ochrony ubezpieczeniowej lub płacenia kar, podatek Cadillac od prywatnych planów o wysokich kosztach, oraz inne środki przeciwdziałające GOP. Wiele zasad ACA jest jednak wzajemnie powiązanych: bez wymogu, aby osoby fizyczne albo otrzymywały ubezpieczenie, albo płacić karę, przepisy zabraniające ubezpieczycielom wykluczania osób bardziej chorych z ubezpieczenia lub obciążania ich wyższymi składkami nie są opłacalne. Wybór i zachowanie tylko popularnych przepisów ACA jest łatwiejsze do powiedzenia niż zrobić.
Ponadto ponad 20 milionów Amerykanów uzyskało ochronę ubezpieczeniową od czasu wejścia w życie ACA, reprezentując spore grono beneficjentów ekspansji Medicaid i subsydiowanego ubezpieczenia rynkowego. Uchylenie tych świadczeń bez odpowiedniego zastąpienia pozbawiłoby ubezpieczenie znacznej części elektoratu USA, zapraszając polityczną burzę.
Na tym polega główny dylemat GOP: mówienie o uchyleniu ACA jest znacznie łatwiejsze niż jego uchylenie i zastąpienie. GOP mógłby ponownie wprowadzić uchyloną ustawę, zawetowaną przez Obamę, że Republikanie Kongresu przeszli w 2015 r. (Poprzez pojednania budżetowe w Senacie) znosząc zasadnicze przepisy ACA.2.3 Ale z czym, jeśli w ogóle, GOP zastąpi Obamacare? Platforma opieki zdrowotnej Trumpa składa się z kilku punktów – w tym zezwalania na sprzedaż ubezpieczeń zdrowotnych na rynku międzystanowym, rozszerzania rachunków oszczędnościowych i tworzenia grup wysokiego ryzyka4. Żadna z tych zasad nie przyniosłaby niczego znaczącego, aby przywrócić dostęp do zdrowia ubezpieczenie, które uchyliłoby ACA odebrać milionom Amerykanów. Wizja reformatorska Trumpa pozostaje w dużej mierze zagadką. Republikanie mogli zbudować plan czerwca 2016 r. Wydany przez kierownictwo House GOP, kierowany przez przewodniczącego Paula Ryana (WI). Plan dzieli powyższe polityki z platformą Trumpa5. Ponadto wzywa do zastąpienia subsydiów ubezpieczeniowych ACA ulgami podatkowymi. Ubezpieczyciele nie mogli naliczać wyższych składek osobom z wcześniej istniejącymi warunkami tak długo i tylko wtedy, gdy ci ludzie utrzymywali ciągłość ubezpieczenia. Plan ograniczyłby wyłączenie podatkowe z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, które zwolniło składki pracodawcy z ubezpieczenia pracowniczego z opodatkowania. Zmodyfikuje to system nadużyć, wprowadzając ograniczenia dotyczące nieekonomicznych szkód. Również te polityki są dalekie od ochrony ubezpieczeniowej ACA i rozszerzenia zasięgu. Zgodnie z planem GOP, więcej Amerykanów byłoby nieubezpieczonych, więcej straciłoby ubezpieczenie, a więcej podlegałoby dyskryminacji ubezpieczycieli. Niemniej jednak nawet ta propozycja jest postrzegana przez niektórych konserwatystów jako przesadnie ambitna lawa z Obamacare. 3 Nie ma uzgodnionego republikańskiego planu wymiany; nowa debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej może ujawnić podziały w ramach GOP oraz między Kongresem a Trumpiem. Jeśli Republikanie chcą zastąpić ACA, muszą rozwiązać kwestie takie, jak ambitny jest pakiet reform GOP i jak za niego zapłacić. Ograniczenie wykluczenia podatkowego dla ubezpieczenia pracodawców może generować znaczne fundusze, ale wielu Amerykanów uzna tę zmianę za niepożądany wzrost podatków i obniżenie ich świadczeń zdrowotnych. Dążenie osoby do odwoływania się przez doniesienia wiąże się z poważnym ryzykiem politycznym. Amerykanie są głęboko zmieszani z powodu korzyści płynących z ACA, ale perspektywa ich utraty może okazać się oczywista. 32 państwa, w tym niektóre zarządzane przez Republikanów, które rozszerzyły Medicaid, nie chcą mieć zasięgu od swoich mieszkańców lub stracić dużych płatności federalnych. Republikanie mogą odkryć, że trudniej jest wyciągnąć wtyczkę na rozbudowę Medicaid niż na giełdach ubezpieczeniowych. Inne kwestie czekają na GOP, na przykład, co zrobić z działaniami ACA spowalniającymi wzrost wydatków na Medicare. Zakończenie tych polityk znacznie pogorszyłoby deficyt budżetu federalnego. A co się dzieje z reformami płatności i dostawy ACA, rozszerzeniem Medicare o świadczenia na receptę i niezliczoną ilością polityk dotyczących opieki medycznej i zdrowia publicznego, które są osadzone w prawie? inni – będą niepokoić się obecną niepewnością w polityce zdrowotnej i martwią się o wszelkie zmiany, które znacznie zmniejszą ochronę ubezpieczeniową i negatywnie wpłyną na ich wyniki finansowe. Znaczna część sektora opieki zdrowotnej wsparła ACA w ramach szerszej koalicji, która obejmowała grupy konsumentów. To, czy koalicja może się ponownie zmobilizować, by skutecznie przeciwstawić się upadkowi ACA, jest niejasne. Debaty na temat polityki zdrowotnej mogą wybuchnąć poza ACA. Marszałek Ryan wspiera główne zmiany w Medicare i Medicaid. Nowy Kongres i administracja Trumpa mogą wprowadzać cięcia podatków na dużą skalę, które zmniejszają dochody federalne i zwiększają deficyt budżetowy, powodując presję ograniczającą wydatki na rządowe programy ubezpieczeniowe. Plan Housea GOP z 2015 r. Wymagał przekształcenia Medicare w zmodyfikowany system voucherów, podnosząc wiek uprawniający Medicare i przekształcając federalne płatności Medicaid na państwa w granty blokowe lub na działki przypadające na jednego mieszkańca. Prowadzenie tych kontrowersyjnych polityk, które przesuwają więcej kosztów na starszych i o niższych dochodach Amerykanów, może wywołać reakcję. Jednak Trump może nie poprzeć planów reformy Ryana Medicare (choć wyraził poparcie dla blokowania Medicaid). Wygaśnięcie finansowania programu ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci pojawia się również w 2017 r. Uchwalenie ACA stanowiło ważny krok w kierunku uczynienia opieki zdrowotnej prawem w Stanach Zjednoczonych. Teraz po kolejnych przełomowych wyborach reforma służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych jest skierowana do tyłu. Nie jest pewne, które części ACA przetrwają w 2017 r. I co nastąpi. Pewne jest, że Obamacare, jak wiemy, się skończy.

Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego

W artykule dotyczącym badania strategicznej reperfuzji we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (STREAM) Armstrong i in. (11 kwietnia) opisuje strategię fibrynolizy przedszpitalnej w połączeniu z koronarografią i pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), którzy wystąpili w ciągu 3 godzin po wystąpieniu objawów i którzy nie mogli być poddani PCI w ciągu godziny po pierwszym kontakcie medycznym. Zastanawiamy się, czy rutynowa angiografia wieńcowa i rewaskularyzacja po fibrynolizie (znana również jako strategia farmakoinwazyjna) są konieczne lub czy strategia niedokrwienna nie przyniosłaby tak dobrych wyników. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że rutynowa strategia farmakoinwazyjna jest lepsza od podejścia opartego na niedokrwieniu, dowody na poparcie takiego podejścia nie są istotne2. Metaanalizy nie uwzględniały heterogeniczności badań i ich ograniczeń m etodologicznych, takich jak zmienne drugi czynnik przeciwpłytkowy i przewaga łagodnych rezultatów nawracającego niedokrwienia i nieplanowanej angiografii z rewaskularyzacją w połączonym pierwszorzędowym punkcie końcowym. W wielu badaniach nie oceniano podejścia z niedokrwieniem, ale zamiast tego porównywano czas rutynowego postępowania inwazyjnego po fibrynolizie (wcześniejszy lub później) .5,6 Weryfikacja realnych kosztów opieki zdrowotnej i wątpliwe korzyści z rutynowego inwazyjnego podejścia do leczenia zawału mięśnia sercowego powinny skłonić do ponownego rozważenia strategii ukierunkowanej na niedokrwienie po fibrynolizie. Read more „Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego”

Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem

Od września 2012 r. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) oraz państwowe i lokalne wydziały zdrowia badają ogniska zakażeń grzybiczych związanych z iniekcjami z trzech partii zanieczyszczonego octanu metyloprednizolonu wytwarzanego w jednej aptece składającej1. , 2013, odnotowano w sumie 741 przypadków w 20 stanach, przy 55 zgonach. Głównym patogenem wyizolowanym z próbek pacjentów była Exserohilum rostratum, która została również odzyskana z zamkniętych fiolek z octanu metyloprednizolonu. Przed tą epidemią rzadko zgłaszano infekcje u ludzi z E. rostratum.2.3 Niewiele wiadomo na temat leczenia zakażeń E. Read more „Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem”

Zmniejszony metabolizm kortyzolu podczas choroby krytycznej

W swoim artykule na temat metabolizmu kortyzolu, Boonen i in. (18 kwietnia) wykazało, że hiperkortyzolizm u pacjentów w stanie krytycznym wynika z dwóch różnych mechanizmów: wywołanej stresem aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i jednoczesnego zmniejszenia degradacji kortyzolu. Na podstawie tego ostatniego wniosku autorzy argumentowali, że zwykłe dawki stresowe hydrokortyzonu są co najmniej trzy razy za wysokie. Poziomy kortyzolu w osoczu niekoniecznie odzwierciedlają sygnalizację glukokortykoidową, czy to w tkankach obwodowych, czy w mózgu. W sygnalizacji kortyzolu pośredniczą receptory glukokortykoidowe. Wrażliwość receptorów glukokortykoidowych na kortyzol różni się znacznie w zależności od osoby, co można wytłumaczyć częściowo zmianami w genie receptora glukokortykoidu (NR3C1). Read more „Zmniejszony metabolizm kortyzolu podczas choroby krytycznej”

OHRP i WSPARCIE

Jesteśmy grupą naukowców i liderów bioetyki i pediatrii z dużym doświadczeniem w kwestiach etycznych i regulacyjnych w pediatrii i badaniach nad ludźmi. Apelujemy do Biura ds. Ochrony Nauki Humanitarnej (OHRP) o wycofanie powiadomienia skierowanego do instytucji zaangażowanych w losowy proces próbny surfaktantów, pozytywnych ciśnień i natleniania (WSPARCIE), że nie spełniły one wymogów dotyczących świadomej zgody, w szczególności w odniesieniu do racjonalnie przewidywalnego ryzyka rejestracji w badaniu. Uważamy, że wniosek ten był błędem merytorycznym i będzie miał negatywne konsekwencje dla przyszłych badań. WSPARCIE podjęto częściowo, ponieważ neonatolodzy nie mieli wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących poziomów nasycenia krwi tlenem, które były najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze dla skrajnie wcześniaków. Dzieci objęte badaniem losowo przydzielono do docelowych poziomów nasycenia tlenem, które były zgodne ze standardową opieką kliniczną w uczestniczących instytucjach. Read more „OHRP i WSPARCIE”

PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu

Jacobs i in. (Wydanie z 18 kwietnia) doniesienie o wynikach badania z randomizacją na porównanie przezskórnej interwencji wieńcowej pomiędzy szpitalami w Massachusetts z kardiochirurgią na miejscu a szpitalami szpitalnymi bez kardiochirurgii na miejscu (MASS COMM). Okazało się, że nieprzypadkowe przezskórne zabiegi interwencji wieńcowej (PCI) wykonywane w szpitalach bez zabiegów chirurgicznych na miejscu były nie gorsze od zabiegów wykonywanych w szpitalach z zabiegiem chirurgicznym na miejscu. Ze względu na nieurodzeniowy charakter planowej PCI w szpitalach bez chirurgii na miejscu, programy PCI muszą spełniać rygorystyczne normy opisane w tym badaniu. Najważniejszym czynnikiem jest doświadczony operator, który zapewnia wyniki równoważne lub lepsze od krajowych benchmarków.2 Dane administracyjne Medicare wykazały wyższą śmiertelność w szpitalach o niewielkiej objętości bez operacji na miejscu.3 W badaniu Jacobs i wsp. i inne badania wykazujące korzy stne wyniki, wszyscy operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonywali PCI w szpitalach partnerskich z chirurgią na miejscu.1,4 W rejestrze danych dotyczących chorób sercowo-naczyniowych 81% operatorów w szpitalach bez chirurgii na miejscu również wykonano PCI w szpitalach z chirurgią na miejscu.5 Operatorzy w szpitalach bez chirurgii na miejscu, którzy również praktykują lub praktykowali w szpitalach z chirurgią na miejscu zapewniają taką samą jakość opieki w odniesieniu do farmakoterapii, procedur PCI i stosunków pracy z pacjentami. Read more „PCI w szpitalach z lub bez kardiochirurgii na miejscu”

Migrena

W dyskusji na temat profilaktycznej terapii migreny, Charles (wydanie 10 sierpnia) nie zawierał aspiryny jako skutecznej opcji. W kilku dużych, randomizowanych, podwójnie ślepych próbach kontrolowanych placebo, w tym w badaniu dotyczącym zdrowia lekarzy [2], stwierdzono, że regularne stosowanie aspiryny w niskich dawkach jest skuteczne w zapobieganiu migrenom. Niedawny systematyczny przegląd badań dotyczących profilaktyki migreny przy pomocy kwasu acetylosalicylowego potwierdził, że regularne stosowanie małej dawki aspiryny może zmniejszać częstość migreny.3. Badanie porównawcze aspiryny i metoprololu w zapobieganiu migrenie dowiodło zmniejszenia częstości występowania migreny w obu grupach z metoprololem. grupa mająca większą odpowiedź (42,5%, w porównaniu z 29,6% w grupie aspiryny), ale także mająca więcej skutków ubocznych związanych z przyjmowaniem leków niż grupa aspiryna.4 Inny niedawny przegląd leków na migrenę również zaniedbał omówienie skuteczności aspiryny w profilaktyce .5 Biorąc pod uwagę udokumentowaną skuteczność, niski profil skutków ubocznych (szczególnie u młodych) i niski koszt, nie należy lekceważyć aspiryny jako użytecznego sposobu zapobiegania migrenom.
James T. Read more „Migrena”

Wyniki pięcioletnie po wyłączeniu pompki wieńcowej i poza pompą wieńcową

Shroyer i in. (Wydanie 17 sierpnia) Podaj 5-letnie wyniki badania Randomized On / Off Bypass (ROOBY). Stwierdzili, że pomostowanie tętnic wieńcowych bez pompy (CABG) prowadziło do niższego odsetka 5-letniego przeżycia i przeżycia wolnego od zdarzeń niż CABG na poziomie pompy.
Chociaż autorzy nawołują do krytyki schematu prób, który pozwolił niedoświadczonym chirurgom uczestniczyć w off-pumpowej części procesu, ta pięta Achillesa jest niedostatecznie zbadana. Analiza wrażliwości, z wyłączeniem licznych konwersji od pompy do pompy (12,4%, w porównaniu do 2,2% średniej krajowej, wyższa stawka jest zastępczym wskaźnikiem braku doświadczenia), pozwoliła uniknąć ryzyka związanego z CABG bez pompy.
Autorzy porównali ostrzejsze doświadczenie poza pompą w CABG Off lub On Pump Revascularization Study (CORONARY), 2, które wykazały – jak nasze badanie3 – brak znaczących długoterminowych różnic między tymi dwiema metodami. Read more „Wyniki pięcioletnie po wyłączeniu pompki wieńcowej i poza pompą wieńcową”

Bezpieczeństwo Degludec versus Glargine w cukrzycy typu 2

width=980Zgłaszając wyniki badań porównawczych bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego insuliny Degludec i insuliny glargine u pacjentów z cukrzycą typu 2 u osób z wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (DEVOTE), Marso et al. (Wydanie 24 sierpnia) zgłaszają mniejsze ryzyko hipoglikemii u pacjentów, którzy otrzymywali insulinę degludec niż wśród tych, którzy otrzymywali insulinę glargine, bez istotnych różnic w podstawowych dawkach insuliny, monitorowali poziom glukozy w osoczu lub stężenie hemoglobiny glikowanej lub jednocześnie przyjmowali leki. Chociaż zastosowanie insuliny posiłkowej było podobne w obu grupach, nie dostarczono żadnej informacji o rzeczywistych podawanych dawkach. Nie wyjaśniono również rozkładu czynników ryzyka ciężkiej hipoglikemii, takich jak nieświadomość hipoglikemii i niewydolności autonomicznej związanej z hipoglikemią, diety i zachowania ćwiczeniowe.
Autorzy przypisali różnice między grupami w częstości występowania hipoglikemii w poprawionym profilu farmakodynamicznym degludecu . Jednak profil farmakodynamiczny insuliny glargine jest podobny do profilu zwykłej insuliny ludzkiej3 i degludec4 w odniesieniu do odpowiedzi przeciwregulacyjnych podczas hipoglikemii. Read more „Bezpieczeństwo Degludec versus Glargine w cukrzycy typu 2”

Więcej informacji o komórkach T CAR-anty-CD19 w chłoniaku wielkokomórkowym z rozlanym ośrodkowym CNS

Abramson i in. (Wydanie 24 sierpnia) raport na temat całkowitej odpowiedzi chłonnego rozlanego chłoniaka z dużych limfocytów B (DLBCL) z udziałem chimerycznego receptora antygenowego CD19 (CARL), w którym pośredniczy komórka T, z nawrotem choroby które następnie cofnęły się po biopsji i jednocześnie z ekspansją limfocytów T CAR4 (głównie CD4). Po allogenicznej transplantacji komórek macierzystych pacjent miał pełną chimeryzację dawcy w czasie terapii komórkami T CAR. Można zatem przypuszczać, że komórki T CAR pochodziły od dawcy (tj. Potencjalnie alloreaktywne oprócz swoistości anty-CD19).
Silne efekty przeszczepu przeciwko nowotworowi mogą wystąpić po allogenicznym transplantacji komórek macierzystych, jak również po wlewie limfocytów donorowych przy braku choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD), 2,3, zwłaszcza gdy zaangażowane są alloreaktywne limfocyty T CD4. Read more „Więcej informacji o komórkach T CAR-anty-CD19 w chłoniaku wielkokomórkowym z rozlanym ośrodkowym CNS”