Sól lub albumina do płynnej resuscytacji w urazowym uszkodzeniu mózgu

Badacze badania płynu Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) (wydanie 30 sierpnia) informują, że w ich badaniu post hoc pacjentów z badania SAFE, którzy mieli traumatyczne uszkodzenie mózgu (badanie SAFE-TBI), resuscytacja z 4 % albumin spowodował wyższą śmiertelność po 2 latach niż reanimacja solą fizjologiczną. To wymaga starannego rozważenia, aby uniknąć nadinterpretacji. W głównym badaniu SAFE badano dwa typy płynów resuscytacyjnych podczas pierwszych 28 dni intensywnej terapii w dużym i heterogenicznym zbiorowisku, z pacjentami, u których traumatyczne uszkodzenie mózgu reprezentowało tylko niewielką podgrupę.2 Dlatego kilka niedociągnięć ogranicza bezpośredni transfer ustaleń do klinicznego leczenia urazowego uszkodzenia mózgu. Po pierwsze, autorzy sami przyznają, że wyniki stanowią przypadkowe odnalezienie podgrupy . Po drugie, mogą istnieć lepsze opcje niż roztwór soli lub albumina w leczeniu obniżonego stanu krążenia u pacjentów z traumatycznym uszkodzeniem mózgu. Randomizacja zapobiegła zindywidualizowanej radioterapii w grupie albuminowej. 5 Pacjenci, którzy nie mają znacznej utraty krwi, nie powinni na ogół wymagać podstawienia koloidu izo-onkotycznego w przypadku krystaloidów. Przeciwnie, pacjenci z ciągłym wydalaniem moczu i nieprzytomnym poceniem, reprezentującymi wolne od kolektorów straty pozakomórkowe, wymagają przede wszystkim wymiany płynu krystaloidalnego.
Matthias Jacob, MD
Daniel Chappell, MD
Ludwig-Maximilians University Munich, 80336 Monachium, Niemcy
matthias. uni-muenchen.de
Dr Jacob zgłasza otrzymanie nieograniczonego grantu badawczego od ZLB Behring oraz opłat za wykłady od B. Brauna i Fresenius Kabi. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. BEZPIECZNI Badacze. Sól lub albumina do resuscytacji płynów u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu. N Engl J Med 2007; 357: 874-884
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. BEZPIECZNI Badacze. Porównanie albuminy i soli fizjologicznej do resuscytacji płynów na oddziale intensywnej terapii. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Diringer MN, Axelrod Y. Manipulacja hemodynamiczna w oddziale intensywnej opieki neurologicznej: leczenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu w urazie głowy i powiększanie hemodynamiczne w skurczu naczyń mózgowych. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 156-162
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Stubbe HD, Greiner C, Westphal M i in. Reakcja mózgowa na norepinefrynę w porównaniu z resuscytacją płynową w urazie czaszkowo-móżdżkowym i ogólnoustrojowym zapaleniu. Crit Care Med 2006; 34: 2651-2657
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Jacob M, Chappell D, Rehm M. Aktualizacja kliniczna: okołooperacyjne postępowanie z płynami. Lancet 2007; 369: 1984-1986
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze badania SAFE donoszą, że pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymali 4% albuminy do resuscytacji płynowej, mieli mniejszy wskaźnik przeżywalności po 24 miesiącach obserwacji niż ci, którzy otrzymywali sól fizjologiczną. Strategia płynów na bazie koloidów, w tym infuzja albuminy, indukuje nieprawidłowości krzepnięcia, prawdopodobnie z powodu rozcieńczenia czynników krzepnięcia.1,2 Z doświadczenia wiemy, że w oddziale intensywnej opieki neurologicznej, gdy koloidy podaje się w dużych dawkach, czasami jest to konieczne. w celu skorygowania nieprawidłowości krzepnięcia Zaburzenia krzepnięcia u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu wiążą się z gorszym wynikiem i zasługują na szybką korektę. U pacjentów włączonych do badania SAFE-TBI, którzy zostali przydzieleni do infuzji albuminy, stężenie albuminy w surowicy było znacznie wyższe niż u pacjentów roztwór soli fizjologicznej (patrz tabela 2 artykułu), co może prowadzić do rozcieńczenia czynników krzepnięcia i zaburzeń krzepnięcia. Zastanawiamy się, czy wystąpiły istotne różnice w układach krzepnięcia między dwiema grupami terapeutycznymi, szczególnie w pierwszych dniach po przyjęciu.
Federico Bilotta, MD, Ph.D.
Giovanni Rosa, MD
Uniwersytet Rzymski La Sapienza, 00161 Rzym, Włochy
to
3 Referencje1. Falk JL, Rackow EC, Astiz ME, Weil MH. Wpływ hetastarchy i albuminy na krzepnięcie u pacjentów z wstrząsem septycznym. J Clin Pharmacol 1988; 28: 412-415
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rackow EC, Mecher C, Astiz ME, Griffel M, Falk JL, Weil MH. Wpływ infuzji pentastru i albuminy na funkcje sercowo-oddechowe i koagulację u pacjentów z ciężką sepsą i ogólnoustrojową hipoperfuzją. Crit Care Med 1989, 17: 394-398
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Schirmer-Mikalsen K, Vik A, Gisvold SE, Skandsen T, Hynne H, Klepstad P. Ciężki uraz głowy: kontrola zmiennych fizjologicznych, niewydolność narządów i powikłania na oddziale intensywnej terapii. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1194-1201
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Jacobem i Chappellem, że interpretacja naszych wyników wymaga starannego rozważenia, przede wszystkim dlatego, że nasze badanie zostało przeprowadzone jako analiza podgrupy badania SAFE1. Jednakże, biorąc pod uwagę równoważność ciężkości urazu w punkcie wyjściowym w grupie soli fizjologicznej a grupa albuminy, podobne punkty końcowej resuscytacji osiągnięte w warunkach podwójnie ślepej próby i uzasadniona różnica w długoterminowej śmiertelności pomiędzy dwiema grupami badawczymi, ponowna ocena rzekomych właściwości specyficznych dla krystaloidów i koloidów jest uzasadniona. Biorąc pod uwagę dodatkowy koszt albuminy, zalecamy stosowanie soli fizjologicznej u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, dopóki nie zostaną ocenione strategie płynów z innymi krystaloidami lub koloidami syntetycznymi w tych samych rygorystycznych warunkach zastosowanych w naszym badaniu.
Zgadzamy się z Bilottą i Rosą, że rozcieńczeniowa koagulopatia może być potencjalnym biologicznym mechanizmem zwiększonej śmiertelności związanej ze stosowaniem albuminy u pacjentów z traumatycznym uszkodzeniem mózgu. Pacjenci, którzy otrzymali albuminę, mieli podwyższone wymagania dotyczące transfuzji upakowanych krwinek czerwonych w ciągu pierwszych 2 dni po randomizacji w głównym badaniu SAFE oraz w drugim dniu badania SAFE-TBI.
Ostatecznie dobór płynu resuscytacyjnego dla pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu będzie zależeć od preferencji i doświadczenia klinicysty, kosztów i dostępności konkretnych płynów oraz interpretacji opublikowanych dowodów, do których nasze badania dodają nowe dane.
John A. Myburgh, MD, Ph.D.
D. James Cooper, MD
Simon Finfer, MD
Australijskie i Nowej Zelandii Towarzystwo Intensywnej Terapii, Melbourne 3000, Australia
jot edu.aufor badania bezpieczeństwa SAFE