Odwrócenie stymulacji wywołanej niewydolnością serca przez lewostronną stęenie szczytowe

Dzieci z wrodzonym całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym często wymagają terapii przez całe życie. Chociaż taka terapia przywraca prawidłową częstość akcji serca, powoduje również dyssynchroniczną aktywację i skurcz lewej komory oraz zaburza funkcję lewej komory.1-3 Te działania są najbardziej widoczne podczas stymulacji prawej komory, dominującego miejsca stymulacji u dzieci i dorosłych. Ostatecznie niewydolność serca rozwija się u 6 do 7% dzieci poddawanych długoterminowej stymulacji prawej komory serca
Szkodliwe efekty stymulacji prawej komory zainicjowały wyszukiwanie trybów stymulacji, które utrzymywałyby lub przywracały synchroniczną aktywację – innymi słowy, stymulacja dwukomorowa i alternatywna stymulacja komorowa z jednym ośrodkiem. We wcześniejszych badaniach, 3,4, wykazaliśmy, że fizjologiczna sekwencja apeks-podstawowa aktywacji elektrycznej podczas stymulacji wierzchołkowej lewej komory dała odpowiedź hemodynamiczną, która była tak dobra, jak reakcja z wielostawową stymulacją u psów; wykazaliśmy również, że taka aktywacja miała korzystne ostre skutki hemodynamiczne u dzieci.4
Rycina 1. Ryc. 1. Zmiany w lewej średnicy komorowej końcoworozkurczowej (LVEDD) u pacjenta w okresie 4-letnim. Dane są wyrażone jako wyniki z (liczba odchyleń standardowych powyżej średniej wartości LVEDD dla odpowiedniego pola powierzchni ciała) .5 RV oznacza komorę prawej komory i lewą komorę lewej komory.
Na podstawie tych wyników wykorzystano stymulację wierzchołkową lewej komory do leczenia 2-letniej dziewczynki z wrodzonym całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i niewydolnością serca wywołaną przez stymulację prawej komory. U tej pacjentki jednokomorową stymulację nasierdziową prawej komory rozpoczęto dzień po urodzeniu w celu leczenia objawowej bradykardii. Podczas stymulacji prawej komory echokardiografia wykazała dyssynchroniczne skurcze lewej komory, co wiązało się z postępującą dylatacją lewej komory (ryc. 1). Po 2 latach stymulacji prawej komory dochodziło do gwałtownego pogorszenia stanu, wraz z rozwojem zastoinowej niewydolności serca (rozpoczęto redukcję obciążenia za pomocą lizynoprylu): frakcja skracania zmniejszyła się do około 20%, a lewa komorowa średnica końcoworozkurczowa wzrosła gwałtownie. Gdy stymulator był wyłączony, skurcz lewej komory był synchroniczny, a frakcja skracania wzrosła do 36%, ale rytm ucieczki komory od 40 do 50 uderzeń na minutę nie był dobrze tolerowany, pomimo dodatkowego leczenia furosemidem.
Po rozpoczęciu stymulacji lewej komory komorowej, funkcja lewej komory wzrosła natychmiast, z frakcją skracania o 31%. Echokardiografia wykazała synchroniczny skurcz wokół krótkiej osi lewej komory. Następnie poprawiła się kondycja pacjenta, ze stopniową normalizacją średnicy końcoworozkurczowej lewej komory; frakcja skracania została utrzymana na poziomie 30 do 35%.
Podczas wizyty 20 miesięcy po rozpoczęciu leczenia ocenialiśmy funkcję lewej komory pacjenta podczas stymulacji z różnych miejsc (w tym stymulacji dwukomorowej) z opóźnieniem przedsionkowo-komorowym wynoszącym 100 ms i podczas rytmu ucieczki komory. Podczas stymulacji lewej komory, stymulacji dwukomorowej i komorowego rytmu wydzielania wyniki były podobne w odniesieniu do frakcji wyrzutowej (około 65%), frakcji skracania (około 35%) i opóźnienia w ruchu ściany przegrody do tylnej ( -17 do -45 ms) Jednak wartości uległy pogorszeniu podczas stymulacji prawej komory (odpowiednio 50%, 25% i +311 milisekund).
Nasze odkrycie, że wpływ miejsca stymulacji komorowej jest znacznie ważniejsza niż przywrócenie przedsionkowo-komorowej aktywacji, podkreśla znaczenie właściwego wyboru miejsca stymulacji komorowej. Biorąc pod uwagę praktyczne zalety terapii jednomiejscowej po wielostawowej stymulacji komorowej, uważamy, że uzasadnione są dalsze badania jednomiejscowej stymulacji wierzchołkowej lewej komory.
Ward Y. Vanagt, MD
Frits W. Prinzen, Ph.D.
Tammo Delhaas, MD, Ph.D.
Instytut Badawczy Kardiologii Maastricht, 6200 MD Maastricht, Holandia
t. unimaas.nl
Dr Prinzen zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje i udziela wsparcia firmie Medtronic. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Karpawich PP. Przewlekła stymulacja prawej komory i sprawność serca: perspektywa pediatryczna. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 844-849
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Moak JP, Hasbani K, Ramwell C, i in. Kardiomiopatia rozrodcza po stymulacji prawej komory dla bloku przedsionkowo-komorowego u młodych pacjentów: rozdzielczość po uaktualnieniu do systemów stymulacji dwukomorowej. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1068-1071
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Peschar M, de Swart H, Michels KJ, Reneman RS, Prinzen FW. Przegroda lewej komory i stymulacja wierzchołka dla optymalnej funkcji pompy w sercu psa. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1218-1226
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Vanagt WY, Verbeek XA, Delhaas T, Mertens L, Daenen WJ, Prinzen FW. Szczyt lewej komory jest optymalnym miejscem stymulacji pediatrycznej: korelacja z doświadczeniem zwierzęcym. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 837-843
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Chirurgia kardiologiczna Kirklin / Barrat-Boyes: morfologia, kryteria diagnostyczne, historia naturalna, techniki, wyniki i wskazania. 3 ed. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2003.
Google Scholar
(18)
[przypisy: przeglądarka skierowań do sanatorium, samsung xcover 2 allegro, nfz przeglądarka skierowań do sanatorium ]