Nawrót grzybiczego zapalenia opon mózgowych zwiazanych ze skazonym metyloprednizolonem

Od września 2012 r. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) oraz państwowe i lokalne wydziały zdrowia badają ogniska zakażeń grzybiczych związanych z iniekcjami z trzech partii zanieczyszczonego octanu metyloprednizolonu wytwarzanego w jednej aptece składającej1. , 2013, odnotowano w sumie 741 przypadków w 20 stanach, przy 55 zgonach. Głównym patogenem wyizolowanym z próbek pacjentów była Exserohilum rostratum, która została również odzyskana z zamkniętych fiolek z octanu metyloprednizolonu. Przed tą epidemią rzadko zgłaszano infekcje u ludzi z E. rostratum.2.3 Niewiele wiadomo na temat leczenia zakażeń E. rostratum, zwłaszcza gdy choroba obejmuje centralny układ nerwowy. Obecne wskazówki4 sugerują od 3 do 6 miesięcy leczenia przeciwgrzybiczego w przypadku zakażeń paramandralnych, z dłuższą terapią u pacjentów z ciężką chorobą (np. Zapalenie dysku lub zapalenie kości i szpiku). W przypadku pacjentów z zapaleniem opon mózgow ych zaleca się co najmniej 3 miesiące leczenia, zalecając do roku leczenia u pacjentów z ciężkim zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (np. Udar lub zapalenie pajęczynówki). 80-letni mężczyzna bez historii choroby immunosupresyjnej otrzymywał zastrzyk z glukortykoidami w odcinku lędźwiowym z numerem partii octanu metyloprednizolonu 12 września 2012 r. Przyjmował leki łagodnego przerostu gruczołu krokowego i podwyższonego ciśnienia krwi, ale nie przyjmował leków immunosupresyjnych (np. prednizon). Przedstawił 4 października ból głowy i szyi. Nakłucie lędźwiowe wykazało liczbę białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) 119 komórek na mililitr, a test reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w CDC był ujemny dla grzybów. Po dniu leczenia liposomalną amfoterycyną B terapię zmieniono na worykonazol, z minimalnymi poziomami w zakresie od 3,0 do 10,7 ?g na mililitr (zakres referencyjny, 1,0 do 5,5). W dniu 11 stycznia 2013 r. Badanie płynu m ózgowo-rdzeniowego wykazało 5 białych komórek na mililitr. Worykonazol przerwano 19 lutego, po 41/2 miesiącach leczenia. W dniu 11 marca 2013 r. Pacjent zgłosił się do oddziału ratunkowego z bólem głowy i karku; Analiza CSF wykazała 2075 białych komórek na mililitr; Test PCR próbki w CDC był dodatni dla E. rostratum. W obrazowaniu rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego nie uwidoczniono żadnej zlokalizowanej choroby. Pacjent został przyjęty z nawrotowym grzybiczym zapaleniem opon mózgowych. Worykonazol został ponownie uruchomiony, a pacjent został wypisany do domu 4 dni później. Podczas wizyt domowych przeprowadzonych przez wydział zdrowia 2 tygodnie później, pacjent zgłosił tylko zmęczenie. Przypadek ten pokazuje możliwość nawrotu zakażenia u pacjentów po ponad 4 miesiącach leczenia przeciwgrzybiczego, ustąpienia objawów i normalizacji liczby białych krwinek wg kryteriów CSF. Chociaż CDC ma świadomość pacjentów, którzy nie m ieli nawrotu choroby po 3 lub 4 miesiącach leczenia przeciwgrzybiczego, ryzyko nawrotu powinno być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o przerwaniu leczenia przeciwgrzybiczego. Inne czynniki obejmują ciężkość zakażenia, późniejszą odpowiedź na leczenie przeciwgrzybicze i skutki uboczne długotrwałej terapii. Po odstawieniu leczenia przeciwgrzybiczego lekarze powinni zachować czujność w przypadku nawrotu zakażenia. Ścisła obserwacja, w tym seryjne nakłucie lędźwi po zakończeniu leczenia przeciwgrzybiczego, może być pomocna we wczesnym wykrywaniu nawrotu. Ponieważ zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych exserohilum jest nową jednostką kliniczną, nie wiadomo, czy obecne wskazania dotyczące leczenia są wystarczające. Niektórzy pacjenci z infekcją ośrodkowego układu nerwowego mogą wymagać przedłużonej terapii przeciwgrzybiczej ze względu na przewlekły charakter chorób grzybowych i trudności w utrzymaniu odpowiednich stężeń leku w CSF. Cz ęstość nawrotów po zaprzestaniu leczenia przeciwgrzybiczego w innych infekcjach grzybiczych centralnego układu nerwowego, takich jak kokcydioidalne zapalenie opon mózgowych, doprowadziła do zaleceń leczenia przez całe życie przeciwgrzybiczego.5 W tym czasie CDC nie zmieniła wytycznych dotyczących leczenia w wyniku w tym pojedynczym raporcie, ale CDC nadal aktywnie analizuje dane kliniczne i raporty. Rachel M. Smith, MD, MPH Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA Gov Margaret Tipple, MD Virginia Department of Health, Richmond, VA Muddasar N. Chaudry, MD LewisGale Medical Center, Salem, VA Melissa K. Schaefer, MD Benjamin J. Park, MD Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają oficjalne stanowisko Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom. Formularze ujawnień dostarczone przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu na stroni e. Niniejsze pismo zostało opublikowane 29 maja 2013 r. O godz. 5 Referencje1 Smith RM, Schaefer MK, Kainer MA, i in. [więcej w: laserowe leczenie żylaków, psycholog poznań, gastrolog rzeszów ]