Koniec Obamacare

Zwycięstwo Donalda Trumpa w wyborach prezydenckich w 2016 roku oznacza początek niepewnego i burzliwego rozdziału w polityce zdrowotnej USA. W następnych wyborach, natychmiastowe pytanie brzmi: czy republikanie mogą wywiązać się z obietnicy uchylenia Obamacare? The Affordable Care Act (ACA) przetrwała w dużej mierze dzięki ochronie prezydenta Baracka Obamy. W przypadku Trumpa w Białym Domu i republikanów utrzymujących większość rodów domowych i senackich, ta ochrona zniknęła.
Słabość Obamacare odzwierciedla nie tylko wyniki wyborów w 2016 r., Ale także jej płytkie polityczne korzenie. ACA osiągnęła wiele, w tym dużą redukcję populacji nieubezpieczonych. Mimo to brakuje silnego wsparcia publicznego i zorganizowanego lobbingu beneficjentów, napotkał poważne problemy w jego realizacji i został objęty środowiskiem hiperpartystów1. Jeśli ACA były bardziej popularne i objęły bardziej politycznie sympatyczną lub wpływową populację, jeśli jej Giełdy ubezpieczeń działały z większym powodzeniem i miały wyższą rekrutację, a jeśli demokraci i republikanie nie byli tak spolaryzowani ideologicznie i zamknięci w walce o władzę, to przychodząca administracja GOP prawdopodobnie mówiłaby raczej o reformowaniu niż o demontażu Obamacare.
Administracja Trumpa może zrobić wiele, aby podciąć ACA. Wymiana ubezpieczeniowa, dotknięta wieloma stanami z powodu wysokich premii, bardziej ryzykownych pul ryzyka i wypłat dla ubezpieczycieli, wymaga stabilizacji; po prostu nie robiąc nic, GOP mógłby je uszkodzić. Administracja Trumpa mogłaby również powstrzymać się od zwrotu ubezpieczycieli z tytułu redukcji kosztów, które muszą zapewnić Amerykanom o niskich dochodach z planami wymiany ACA – posunięcie, które poważnie zdestabilizuje rynki ubezpieczeniowe i doprowadzi do wyjścia ubezpieczycieli z giełdy2. Podobnie jak administracja Obamy zarządzenia wykonawcze mające na celu wzmocnienie prawa, aby administracja Trump mogła odwrócić te zamówienia i podjąć dodatkowe działania w celu osłabienia go, w tym poprzez zastosowanie zwolnień umożliwiających państwom rezygnację z wymogów ACA.
Dom kierowany przez GOP już przegłosował kilkakrotne uchylenie Obamacare i najprawdopodobniej zrobi to ponownie. Sytuacja w Senacie jest bardziej skomplikowana. Republikańska większość 51 senatorów jest znacznie mniejsza niż 60 głosów niezbędnych do pokonania obalenia i tym samym uchwalenia kwestionowanego ustawodawstwa. GOP może jednak zastosować procedurę prawodawczą, która wymaga jedynie zwykłej większości – pojednania budżetowego – do obalenia głównych przepisów dotyczących zasięgu Obamacare.
Republikanie stoją przed wyzwaniami związanymi z demontażem ACA. Ograniczenia proceduralne oznaczają, że pojednanie może zostać wykorzystane do zniesienia wielu przepisów Obamacare, ale nie do całego prawa (prawdopodobnie przepisy dotyczące rynku ubezpieczeniowego zostałyby oszczędzone). Ponadto popularne są niektóre z jego przepisów, takie jak zakazanie ubezpieczycielom dyskryminowania osób z wcześniej istniejącymi warunkami i zezwalanie dzieciom na pozostanie w planie zdrowotnym ich rodziców do 26 roku życia. GOP może próbować zachować takie reformy, które prezydent-elekt Trump wyraził zainteresowanie utrzymaniem, eliminując jednocześnie mandaty dla osób fizycznych i większych pracodawców do oferowania ochrony ubezpieczeniowej lub płacenia kar, podatek Cadillac od prywatnych planów o wysokich kosztach, oraz inne środki przeciwdziałające GOP. Wiele zasad ACA jest jednak wzajemnie powiązanych: bez wymogu, aby osoby fizyczne albo otrzymywały ubezpieczenie, albo płacić karę, przepisy zabraniające ubezpieczycielom wykluczania osób bardziej chorych z ubezpieczenia lub obciążania ich wyższymi składkami nie są opłacalne. Wybór i zachowanie tylko popularnych przepisów ACA jest łatwiejsze do powiedzenia niż zrobić.
Ponadto ponad 20 milionów Amerykanów uzyskało ochronę ubezpieczeniową od czasu wejścia w życie ACA, reprezentując spore grono beneficjentów ekspansji Medicaid i subsydiowanego ubezpieczenia rynkowego. Uchylenie tych świadczeń bez odpowiedniego zastąpienia pozbawiłoby ubezpieczenie znacznej części elektoratu USA, zapraszając polityczną burzę.
Na tym polega główny dylemat GOP: mówienie o uchyleniu ACA jest znacznie łatwiejsze niż jego uchylenie i zastąpienie. GOP mógłby ponownie wprowadzić uchyloną ustawę, zawetowaną przez Obamę, że Republikanie Kongresu przeszli w 2015 r. (Poprzez pojednania budżetowe w Senacie) znosząc zasadnicze przepisy ACA.2.3 Ale z czym, jeśli w ogóle, GOP zastąpi Obamacare? Platforma opieki zdrowotnej Trumpa składa się z kilku punktów – w tym zezwalania na sprzedaż ubezpieczeń zdrowotnych na rynku międzystanowym, rozszerzania rachunków oszczędnościowych i tworzenia grup wysokiego ryzyka4. Żadna z tych zasad nie przyniosłaby niczego znaczącego, aby przywrócić dostęp do zdrowia ubezpieczenie, które uchyliłoby ACA odebrać milionom Amerykanów. Wizja reformatorska Trumpa pozostaje w dużej mierze zagadką. Republikanie mogli zbudować plan czerwca 2016 r. Wydany przez kierownictwo House GOP, kierowany przez przewodniczącego Paula Ryana (WI). Plan dzieli powyższe polityki z platformą Trumpa5. Ponadto wzywa do zastąpienia subsydiów ubezpieczeniowych ACA ulgami podatkowymi. Ubezpieczyciele nie mogli naliczać wyższych składek osobom z wcześniej istniejącymi warunkami tak długo i tylko wtedy, gdy ci ludzie utrzymywali ciągłość ubezpieczenia. Plan ograniczyłby wyłączenie podatkowe z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, które zwolniło składki pracodawcy z ubezpieczenia pracowniczego z opodatkowania. Zmodyfikuje to system nadużyć, wprowadzając ograniczenia dotyczące nieekonomicznych szkód. Również te polityki są dalekie od ochrony ubezpieczeniowej ACA i rozszerzenia zasięgu. Zgodnie z planem GOP, więcej Amerykanów byłoby nieubezpieczonych, więcej straciłoby ubezpieczenie, a więcej podlegałoby dyskryminacji ubezpieczycieli. Niemniej jednak nawet ta propozycja jest postrzegana przez niektórych konserwatystów jako przesadnie ambitna „lawa z Obamacare”. 3 Nie ma uzgodnionego republikańskiego planu wymiany; nowa debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej może ujawnić podziały w ramach GOP oraz między Kongresem a Trumpiem. Jeśli Republikanie chcą zastąpić ACA, muszą rozwiązać kwestie takie, jak ambitny jest pakiet reform GOP i jak za niego zapłacić. Ograniczenie wykluczenia podatkowego dla ubezpieczenia pracodawców może generować znaczne fundusze, ale wielu Amerykanów uzna tę zmianę za niepożądany wzrost podatków i obniżenie ich świadczeń zdrowotnych. Dążenie osoby do odwoływania się przez doniesienia wiąże się z poważnym ryzykiem politycznym. Amerykanie są głęboko zmieszani z powodu korzyści płynących z ACA, ale perspektywa ich utraty może okazać się oczywista. 32 państwa, w tym niektóre zarządzane przez Republikanów, które rozszerzyły Medicaid, nie chcą mieć zasięgu od swoich mieszkańców lub stracić dużych płatności federalnych. Republikanie mogą odkryć, że trudniej jest wyciągnąć wtyczkę na rozbudowę Medicaid niż na giełdach ubezpieczeniowych. Inne kwestie czekają na GOP, na przykład, co zrobić z działaniami ACA spowalniającymi wzrost wydatków na Medicare. Zakończenie tych polityk znacznie pogorszyłoby deficyt budżetu federalnego. A co się dzieje z reformami płatności i dostawy ACA, rozszerzeniem Medicare o świadczenia na receptę i niezliczoną ilością polityk dotyczących opieki medycznej i zdrowia publicznego, które są osadzone w prawie? inni – będą niepokoić się obecną niepewnością w polityce zdrowotnej i martwią się o wszelkie zmiany, które znacznie zmniejszą ochronę ubezpieczeniową i negatywnie wpłyną na ich wyniki finansowe. Znaczna część sektora opieki zdrowotnej wsparła ACA w ramach szerszej koalicji, która obejmowała grupy konsumentów. To, czy koalicja może się ponownie zmobilizować, by skutecznie przeciwstawić się upadkowi ACA, jest niejasne. Debaty na temat polityki zdrowotnej mogą wybuchnąć poza ACA. Marszałek Ryan wspiera główne zmiany w Medicare i Medicaid. Nowy Kongres i administracja Trumpa mogą wprowadzać cięcia podatków na dużą skalę, które zmniejszają dochody federalne i zwiększają deficyt budżetowy, powodując presję ograniczającą wydatki na rządowe programy ubezpieczeniowe. Plan House’a GOP z 2015 r. Wymagał przekształcenia Medicare w zmodyfikowany system voucherów, podnosząc wiek uprawniający Medicare i przekształcając federalne płatności Medicaid na państwa w granty blokowe lub na działki przypadające na jednego mieszkańca. Prowadzenie tych kontrowersyjnych polityk, które przesuwają więcej kosztów na starszych i o niższych dochodach Amerykanów, może wywołać reakcję. Jednak Trump może nie poprzeć planów reformy Ryana Medicare (choć wyraził poparcie dla blokowania Medicaid). Wygaśnięcie finansowania programu ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci pojawia się również w 2017 r. Uchwalenie ACA stanowiło ważny krok w kierunku uczynienia opieki zdrowotnej prawem w Stanach Zjednoczonych. Teraz po kolejnych przełomowych wyborach reforma służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych jest skierowana do tyłu. Nie jest pewne, które części ACA przetrwają w 2017 r. I co nastąpi. Pewne jest, że Obamacare, jak wiemy, się skończy.