Nacisk na zdrowie matek w Stanach Zjednoczonych

Ostatnio media poświęcają coraz większą uwagę problemowi umieralności okołoporodowej matek w Stanach Zjednoczonych, tak jak w artykule ProPublica i National Public Radio opisującym niszczącą śmierć pielęgniarki wkrótce po urodzeniu jej pierwszego dziecka. Te doniesienia zwiększyły świadomość społeczną na temat ponurej rzeczywistości które od lat są świadkami położników: że stopa zgonów matek w Stanach Zjednoczonych jest wyższa niż w większości innych krajów o wysokim dochodzie; że stopa ta wzrasta w ciągu ostatnich dwóch dekad; oraz że istnieją głębokie nierówności rasowe, etniczne i socjoekonomiczne w zakresie ryzyka zgonu kobiety w czasie ciąży lub wkrótce po jej zakończeniu. Pomimo tej zwiększonej świadomości problemy związane z umieralnością matek były szczególnie nieobecne w większości debat na temat polityki zdrowotnej. Chociaż republikańscy kongresmeni dotychczas nie zdołali jak dotąd uchylić ustawy o niedrogiej opiece (ACA), wysiłki mające na celu osłabienie przepisów prawa nadal trwają i mogą mieć ważne implikacje dla zdrowia matek.

Śmiertelność matek w Stanach Zjednoczonych, 1990-2013.
Śmiertelność matek zazwyczaj definiowana jest jako śmierć kobiety w czasie ciąży lub w ciągu 42 dni po porodzie, gdy przyczyna jest bezpośrednio lub pośrednio związana z ciążą. Wskaźnik umieralności matek w Stanach Zjednoczonych (28 zgonów na 100 000 żywych urodzeń w 2013 r.) Jest niski w porównaniu ze średnim wskaźnikiem w regionach o niskich dochodach (230 zgonów na 100 000 żywych urodzeń) .2 Od ponad 1990 r. Liczba ta wzrosła ponad dwukrotnie ( patrz wykres) i jest wyższy niż wskaźnik umieralności okołoporodowej matek w większości krajów o wysokim dochodzie; Na przykład w Kanadzie w 2013 r. Odnotowano 11 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń. Ponadto w większości krajów o wysokim dochodzie odnotowano spadek umieralności matek w ostatnich latach. Wysoka umieralność matek w Stanach Zjednoczonych w porównaniu z innymi krajami o wysokim dochodzie oraz utrzymująca się tendencja wzrostowa podkreślają braki w naszej trosce o kobiety w wieku rozrodczym, które są szczególnie niepokojące w świetle ostatnich wysiłków niektórych ustawodawców zmierzających do ograniczenia dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego i reprodukcyjnego. opieka zdrowotna.
Aby zrozumieć, w jaki sposób obecne i przyszłe ustawodawstwo dotyczące opieki zdrowotnej może wpływać na wyniki matek, konieczne jest zbadanie tego, co wiemy – i nie wiemy – o czynnikach przyczyniających się do umieralności okołoporodowej matek w Stanach Zjednoczonych. Ważne jest, aby pamiętać, że skala wzrostu śmiertelności okołoporodowej matek jest kontrowersyjna. Udoskonalenia w zakresie gromadzenia danych (na przykład dodanie pytania o ciążę i pola wyboru na świadectwach zgonu i zaktualizowanych kodeksach diagnostycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób) zwiększyły wykrywanie zgonów matek i mogły w niektórych przypadkach doprowadzić do nadmiernego raportowania3. Jednak pomimo zmian w pomiarach Prawdopodobnie wyjaśnię niektóre z odnotowanych wzrostów, uważamy, że nadal istnieje powód do niepokoju z kilku powodów. Po pierwsze, nawet biorąc pod uwagę śmierć, która jest najmniej narażona na nadmierne raportowanie, śmiertelność matek w Stanach Zjednoczonych pozostaje wyższa niż w innych krajach o wysokim dochodzie.3 Po drugie, nawet po przyjęciu nowych metod sprawozdawczych, umieralność oko nadal rośnie w niektórych państwach, szczególnie wśród kobiet powyżej 40 roku życia. W końcu znacznie wzrosła również ciężka choroba związana z ciążą
Najważniejszą przyczyną tych odkryć mogą być zmieniające się cechy demograficzne i kliniczne kobiet, które zaszły w ciążę, szczególnie wzrost wieku matek przy pierwszym porodzie oraz rosnąca częstość występowania otyłości, nadciśnienia i cukrzycy u młodych kobiet.4 W wyniku tych zmian zwiększono udział chorób przewlekłych w zachorowalności i śmiertelności matek, a choroba układu krążenia jest obecnie główną przyczyną zgonów matek.4 Zaostrzenie tych czynników to wzrost częstości cesarskiego cięcia w ciągu ostatnich dwóch dekad i zmiany w jakości szpitalnej opieki wewnątrzoponowej.
Bardzo niepokojące, ponieważ ogólny wzrost umieralności okołoporodowej matek to nierówne wyniki w zakresie macierzyństwa w Stanach Zjednoczonych. Kobiety o niskich dochodach i kobiety z obszarów wiejskich częściej umierają w czasie ciąży, a czarna kobieta nie-Latynosi ma prawie trzy razy więcej szans na śmierć w czasie porodu lub krótko po urodzeniu jako biała kobieta (56,3 w porównaniu z 20,3 zgonów na 100 000 żywych urodzeń w jednej analizie 27 państw i Waszyngtonu) .3 Przyczyny tych rozbieżności są słabo rozumiane i niewątpliwie złożone; obejmują społeczne determinanty zdrowia i uprzedzenia dotyczące świadczenia opieki. Ale takie nierówności sygnalizują, że możemy zrobić znacznie lepiej dla kobiet w najbardziej niekorzystnej sytuacji.
Wpływ statusu ubezpieczeniowego przed, w trakcie i po ciąży na wyniki matek jest zadziwiająco niski. Wczesna opieka prenatalna może jednak odgrywać istotną rolę w wykrywaniu i nadzorowaniu powikłań ciąży i chorób przewlekłych. ACA poprawiła dostęp do opieki położniczej dla wielu kobiet, poszerzając możliwości uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego i nakazując pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Znaczna część tego postępu zostałaby cofnięta przez republikańskie propozycje, które zmniejszyłyby zakres ochrony ubezpieczeniowej i pozwoliłyby państwom znieść wymogi dotyczące macierzyństwa. Chociaż te propozycje się nie sprawdziły, ACA stoi w obliczu bieżących wyzwań, w tym wysiłków podejmowanych przez administrację Trumpa w celu wyeliminowania dotacji dla firm ubezpieczeniowych, które pomagają w zmniejszeniu podziału kosztów dla osób o niskich dochodach. Propozycje zmniejszenia zasięgu Medicaid szczególnie dotknęłyby kobiety w ciąży – zwłaszcza te, które są w najwyższe ryzyko niepożądanych skutków. Medicaid obejmuje opiekę prenatalną, opiekę podczas porodu oraz opiekę poporodową prawie połowy kobiet rodzących w Stanach Zjednoczonych.5 Wiele nieubezpieczonych kobiet kwalifikuje się do Medicaid w czasie ciąży, ponieważ obowiązujące przepisy federalne wymagają, aby Medicaid obejmował kobiety w ciąży o dochodach do 133% federalnego poziomu ubóstwa. Propozycje republikańskie mające na celu zmniejszenie wydatków federalnych Medicaid o 35% do 2030 r. Z pewnością mogłyby zagrozić uprawnieniu wielu kobiet w ciąży.
[więcej w: nfzlublin, badanie krwi tarczyca cena, przeglądarka skierowań do sanatorium ]

Przekonujące powody naprawy ludzkich linii komórkowych

W normalnych warunkach, jeśli połączymy spermę, z której połowa ma dominujący allel chorobowy z nienaruszonymi oocytami, oczekuje się, że tylko 50% powstałych ludzkich embrionów będzie miało nienaruszone kopie genu, o którym mowa. Naukowcy, Ma, Mitalipov i współpracownicy, niedawno poinformowali, że za pomocą technologii CRISPR do składania linii germinalnych (klastry z krótkimi  powtórzeniami palindromicznymi) – 9, byli w stanie zwiększyć tę proporcję do 72% .1 W szczególności celem było precyzyjne edytowanie genów. nie tylko ukierunkowane uszkodzenie genu. Odnotowano potrzebę danych, aby wykluczyć alternatywne wyjaśnienia – partenogenezę lub delecje wpływające na startery łańcuchowe reakcji polimerazy.
Nowa praca objęła co najmniej trzy zmiany w stosunku do wcześniejszych wysiłków związanych z edycją genów zarodka: użycie nukleazy przeznaczonej do cięcia tylko chorobotwórczej wersji genu przy jednoczesnym unikaniu normalnego chromosomu; zapewnienie, że nukleaza w postaci białka, a nie w postaci DNA (ma na celu zmniejszenie szkód poza celami); i włączanie go jako części śródplazmatycznego wstrzyknięcia spermy przed powieleniem chromosomów spermy (w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa występowania mieszanin mozaikowych w zarodkach). Syntetyczne DNA przeznaczone do korygowania mutacji plemników było oznaczone dwiema zmianami nukleotydowymi, ale nie znaleziono ich w ostatecznych zarodkach, co zostało wyjaśnione przez autorów jako wynik naprawy genomu pokrytego Cas9 przy użyciu matczynego DNA zamiast syntetycznego DNA. Niemniej jednak, ma się nadzieję, że naukowcy sprawdzili haplotypy zarodkowych blastomerów, aby ustalić, czy kopia matczyna rzeczywiście została skopiowana, a nie po prostu utracono ojcowską kopię2.
Jakie mogą być przyszłe kroki w kierunku naprawy ludzkiej linii płciowej? W obliczu rodzicielskiej lub społecznej troski o życie zarodkowe najlepiej byłoby, gdyby część nienaruszonych embrionów mogła być bliższa 100%. Możemy zobaczyć, jak uzyskać bardzo zbliżone do w pełni normalnych zarodków za pomocą analizy klonalnej traktowanych komórek macierzystych3, a nie bezpośredniego działania na zarodki – selektywnie przy użyciu klonów komórek macierzystych, które nie mają błędów poza celem, żadnych błędów na celowniku, żadnych błędów niezwiązanych ze sobą do edycji (tj. spontaniczne mutacje punktowe lub aneuploidia chromosomów) i brak błędów epigenetycznych.
Po drugie, specyficzne dla alleli edytowanie Ma, Mitalipova i współpracowników zależało od istnienia dużej różnicy między tymi dwoma allelami – skreślenia z 4 parami zasad. Może być potrzebna inna strategia, aby naprawić bardziej typowe problemy genetyczne związane z wariantem pojedynczego nukleotydu (SNV). Główną trudnością jest to, że po naprawie SNV, CRISPR dąży do cięcia genomu, dopóki większa mutacja go nie zatrzyma. Do alternatyw można zaliczyć związane z adenowirusami wirusowe donorowe DNA dawcy i edycję PerfectMatch TAL (możliwe do rozmieszczenia w każdej możliwej pozycji w genomie, w przeciwieństwie do Cas9, która jest ograniczona do około 9% miejsc w genomie). Inną strategią jest wprowadzenie sąsiadujących cichych mutacji w DNA dawcy, aby zapobiec ponownemu nawrotowi choroby. Na koniec, potencjalne rozwiązania nie-nukleazowe, choć bardziej kłopotliwe w programowaniu, unikają problemu przypadkowych błędów docelowych, jakie stanowią nukleazy.
Trzecią poprawą byłoby zmniejszenie ryzyka dla zarodków przez interweniowanie wcześniej, zanim zostaną utworzone spermy.4 Chociaż kuszące jest odrzucenie takiej technologii jako ograniczonej do małego rynku lub dalekiej od strony technicznej, byłoby lepiej przygotować się starannie do jej celów. potencjalne wczesne przybycie i szerokie zastosowanie, biorąc pod uwagę tempo opracowywania sekwencjonowania nowej generacji do nieinwazyjnych badań prenatalnych i prenatalnych badań genetycznych w połączeniu z zapłodnieniem in vitro. Spośród 130 milionów dzieci urodzonych każdego roku na całym świecie około 7 milionów ma poważne dziedziczne zaburzenia genetyczne. Mimo że niektóre z tych przypadków można uniknąć poprzez nieinwazyjne badania prenatalne lub prenatalne badania genetyczne, obie procedury skutkują odrzuceniem zarodków, co wielu ludzi uważa za niedopuszczalne. W 2004 r. Komisja watykańska stwierdziła, że ​​inżynieria genetyczna linii germinalnej z celem terapeutycznym u człowieka byłaby sama w sobie do zaakceptowania. . . w komórkach macierzystych, które produkują spermę mężczyzny, dzięki czemu może spłodzić zdrowe potomstwo swoim własnym nasieniem za pomocą aktu małżeńskiego. Badanie opłacalności takiej alternatywy dla odrzucania zarodków w różnych kulturach wydaje się warte zachodu.
W czerwcowym raporcie z Kongresowej Podkomisji ds. Badań i Technologii stwierdzono, że kwietniowy artykuł wstępny w magazynie Science Magazine wymagał rozważnej ścieżki rozwoju inżynierii genomicznej. Zalecił moratorium na dalsze badania . Cytowany artykuł 5 nie zawierał jednak słowa moratorium (lub zakaz lub przerwa ). Co więcej, niedawny raport sporządzony przez Narodowe Akademie Nauk, Inżynierii i Medycyny (NASEM) stwierdził, że badania genetyczne w edycji genomu germinalnego mogą być dozwolone, ale tylko po przeprowadzeniu o wiele więcej badań mających na celu spełnienie istniejących standardów ryzyka / korzyści dla autoryzacji badań klinicznych. a nawet wtedy, tylko z ważnych powodów i pod ścisłym nadzorem. Raport przechodzi do listy 0 kryteriów, w tym przekształcenie takich genów w wersje, które są powszechne w populacji i wiadomo, że są związane ze zwykłym zdrowiem i długoterminowa obserwacja wielopokoleniowa. To zalecenie NASEM nie różni się zasadniczo od Food and Drug Administracja (FDA) proces zatwierdzania innych nowych terapii. Jednak kierowca sekcji 749 ustawy o składkach skonsolidowanych z 2016 r. Podważa mandat FDA do ratowania życia, twierdząc, że żaden z funduszy udostępnionych w tym akcie nie może być wykorzystany do powiadomienia sponsora lub innego potwierdzenia otrzymania wniosku o zwolnienie. do badania zastosowania leku lub produktu biologicznego. . . w badaniach, w których ludzki zarodek jest celowo tworzony lub modyfikowany w celu włączenia dziedzicznej modyfikacji genetycznej. Zakaz ten ignoruje obecną medyczną praktykę modyfikacji ludzkich genów u potencjalnych rodziców podczas chemioterapii raka. Czy takie losowe mutacje linii płciowej są naprawdę bardziej akceptowalne niż ostrożne przywracanie zweryfikowanego stanu normalnego?
[patrz też: luka anionowa, psycholog warszawa centrum, przegladarka nfz ]

Wyeliminowanie transmisji cholery na Haiti

Kiedy huragan Matthew uderzył w dniu 4 października 2016 r., Pozostawił 1,4 miliona ludzi na południu Haiti potrzebujących pilnej pomocy humanitarnej; zniszczył domy i zakłady opieki zdrowotnej, zalane źródła wody z odpływami, zrujnowane uprawy, zabił zwierzęta i wyparł setki tysięcy ludzi. Następnym aktem katastrofy jest odrodzenie się w endemicznej cholerze.
Cholera nie była zarejestrowana na Haiti, dopóki nie została wprowadzona w 2010 r. Wprowadzenie wirusa Vibrio cholerae do populacji, która nigdy nie była narażona na cholerę i która miała bardzo ograniczony dostęp do bezpiecznej wody i urządzeń sanitarnych, miało przewidywalny efekt: wybuchową epidemię cholery, która zabił co najmniej 10 000 osób i spowodował blisko 800 000 zgłoszonych przypadków w całym kraju
Teraz, w siódmym roku, epidemia zebrała niezmierne żniwo na ludziach, społecznościach i systemie opieki zdrowotnej na Haiti, a zasoby do jej kontrolowania były zbyt ograniczone. W 2015 r. Na Haiti odnotowano więcej przypadków cholery na jedną populację niż w jakimkolwiek innym kraju. W 2016 roku w pierwszych 9 miesiącach roku było 29 000 przypadków cholery – już katastrofa przed uderzeniem huraganu. I jak to często bywa, biedni najbardziej ucierpieli. Potrzebne są nowe podejścia w celu rozwiązania bieżącego problemu i złagodzenia cierpienia na cholerę na Haiti. Następstwa huraganu zwiększają pilność tego problemu.
W dniach 13 i 14 października 2016 r. Minister zdrowia i ludności na Haiti, Daphnee Benoit, zwołał panel ekspertów w amerykańskich National Institutes of Health, aby zasięgnąć porady na temat zwalczania cholery na Haiti ze szczególnym odniesieniem do stosowania szczepionek w następstwa huraganu Matthew. Dwa tygodnie po huraganie Matthew liczba przypadków cholery wzrosła, a wielu zaniepokoiło się wpływem na życie ludzkie. Konsultacje zaowocowały następującym konsensusem.
Odpowiedź na huragan Matthew musi przede wszystkim zaspokoić potrzeby ofiar w zakresie pomocy humanitarnej, poprzez zapewnienie żywności, schronienia i czystej wody osobom, którym brakuje niezbędnych środków ratunkowych. Kluczową strategią jest gromadzenie awaryjnych działań w zakresie czystej wody w celu zwalczania znanego ryzyka wystąpienia cholery w najbliższej fazie. Powinniśmy przynajmniej założyć, że nastąpiło dalsze zanieczyszczenie źródeł słodkiej wody na południowym półwyspie Haiti. Zapewnienie ludziom dostępu do efektywnie chlorowanej wody oraz bezpiecznego przechowywania wody w domu (lub w schronie) jest kluczowym celem ratowania życia.
Istnieje jednoczesna potrzeba zapewnienia, że ​​centra leczenia cholery i stanowiska nawadniania doustnego są funkcjonalne. Po huraganie wiele z tych obiektów będzie musiało zostać przebudowanych; zaopatrywane ponownie w płyny nawadniające, antybiotyki i cynk dla dzieci; i wspierane przez pracowników w celu skutecznego wyszukiwania przypadków w społeczności i szybkiego leczenia chorych. Strategie te nie zmieniły się od początku epidemii cholery w 2010 roku, chociaż w ostatnich latach zasoby do ich wdrożenia zmalały.
Kiedy epidemia cholery zaczęła się na Haiti, a kilka lat później, brakowało zgody co do roli, jaką może odegrać doustna szczepionka przeciwko cholery (OCV) w odpowiedzi. Jedną wyraźną kwestią było jednak to, że dostawa szczepionki była bardzo ograniczona, a doświadczenie w stosowaniu OCV w odpowiedzi na wybuchy epidemii było ograniczone. Ponadto fakt, że najtańsza szczepionka nie spełniała jeszcze wymagań wstępnych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oznaczała, że ​​Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (UNICEF) i inne agencje Narodów Zjednoczonych nie mogły go kupić.
Od tego czasu wiele wydarzeń zwiększyło naszą zdolność do kontrolowania epidemii na Haiti. Dwa bezpieczne, skuteczne OCV są teraz dostępne w przystępnej cenie (1,70 USD do 1,85 USD za dawkę), są kwalifikowane przez WHO i są dostępne w rosnących ilościach. Produkty są zasadniczo tą samą szczepionką, wyprodukowaną przez różnych producentów. Shanchol (Shantha Biotechnics, Indie) został wstępnie zakwalifikowany w 2011 r. W 2013 r. Ustalono 2 miliony dawek zapasów OCV jako dobro publiczne do zarządzania szczepionką. Euvichol (Eubiologics, Korea Południowa) został wstępnie zakwalifikowany przez WHO w 2015 r., A producent ogłosił niedawno, że może produkować 25 milionów jednodawkowych fiolek rocznie, które pozostają stabilne w temperaturze 37 ° C przez 30 dni, unikając marnotrawstwa i umożliwiając dostarczanie do najbardziej odległe obszary bez konieczności stosowania rygorystycznych łańcuchów chłodniczych. Dostępne są inne OCV (VaxChora, PaxVax, Stany Zjednoczone, Dukoral, Valneva, Szwecja), ale w tej chwili nie są one uważane za praktyczne w przypadku dużego wykorzystania zdrowia publicznego w ubogich w zasoby środowiskach.
Wreszcie, seria badań dotyczących OCV na Haiti wykazała skuteczność szczepionki Shanchol zarówno w środowisku miejskim, jak i wiejskim, wykonalność osiągania wysokich wskaźników pokrycia oraz niski koszt dostarczania tej szczepionki dla populacji. W jednym z najbiedniejszych miejskich slumsów na Haiti nie odnotowano ani jednego przypadku potwierdzonej kulturowo cholery w okresie od września 2013 r. Do sierpnia 2016 r. U osób, które Reklama otrzymała łączną interwencję zapewniającą chlorowanie w gospodarstwach domowych i szczepienia na cholerę.2-4 Badania te uzupełniają inne ostatnie badania OCV z Gwinei i Sudanu Południowego. Informacje te zasadniczo zmieniają sposób, w jaki władze sanitarne powinny teraz rozważyć zastosowanie OCV w kontrolowaniu cholery. Masowe szczepienia na Haiti ratowałyby ludzkie życie, a modelowanie sugeruje, że taka interwencja w połączeniu z ukierunkowanymi, skutecznymi interwencjami w zakresie wody, kanalizacji i higieny może znacznie kontrolować, a nawet eliminować chorobę w ciągu kilku lat od wprowadzenia programu, przy przystępny koszt. Ten średniookresowy plan będzie musiał być podporządkowany długofalowym wysiłkom zmierzającym do urzeczywistnienia prawa człowieka do dostępu do czystej wody, który to cel będzie wymagał znacznego budżetu i do osiągnięcia przez lata, jeśli nie dziesięciolecia. Kontrola na cholerę była problemem na Haiti przez 6 lat przed huraganem Matthew – nie tylko z powodu niewystarczających zasobów, ale także z powodu ogromu wyzwania, jakim było przywrócenie poważnie ograniczonego dostępu ludności do czystej wody i urządzeń sanitarnych.
[więcej w: skierowania do sanatorium ze zwrotów, dna moczanowa objawy zdjecia, virkon ]

Wspieranie opiekunów rodziny starszych Amerykanów

Każdego dnia miliony starszych Amerykanów (w wieku 65 lat lub starszych) zarządzają podstawowymi potrzebami w zakresie zdrowia i funkcjonowania z pomocą opiekunów rodzinnych. Ci opiekunowie rodzinni (definiowani jako krewni, partnerzy, przyjaciele lub sąsiedzi, którzy zapewniają pomoc z powodu osobistego związku, a nie rekompensaty finansowej) mogą organizować i uczestniczyć w wizytach lekarskich, brać udział w rutynowych i wysokich decyzjach dotyczących leczenia, koordynować opiekę i usługi, pomagać z codziennymi zadaniami, takimi jak ubieranie się i kąpanie, zarządzanie lekami, uzyskiwanie i nadzorowanie korzystania ze sprzętu medycznego, obsługa rachunków i bankowości oraz zapewnienie zaspokojenia potrzeb osób starszych w zakresie żywności i schronienia. Dostępność i adekwatność wsparcia zapewnianego przez opiekunów rodziny ma poważne konsekwencje dla jakości życia starszych Amerykanów, usług, z których korzystają, oraz jakości i kosztów opieki, jaką otrzymują. Według Kongresowego Biura Budżetu opiekunowie rodzinni są odpowiedzialni za produkcję 80% całkowitej szacowanej wartości ekonomicznej długoterminowych usług i wsparcia dla osób starszych.2
Niedawno uczestniczyliśmy w Krajowym Komitecie Nauk, Inżynierii i Medycyny Komitetu ds. Opieki nad Rodziną dla Starszych Dorosłych, który opublikował raport, który budzi poważne obawy dotyczące obecnego i przyszłego stanu opieki w Stanach Zjednoczonych3. Większe wskaźniki bezdzietności , mniejsze i bardziej rozproszone geograficznie rodziny oraz rosnący udział kobiet w sile roboczej stwarzają zagrożenia dla dostępności opiekunów rodzinnych w celu zaspokojenia potrzeb rosnącej liczby starszych Amerykanów. Postępy w medycynie, które mają wydłużoną średnią długość życia, wydłużyły czas, złożoność i techniczne trudności opieki wymaganej przez starszych dorosłych i dostarczone przez opiekunów rodziny. Jednak specjaliści opieki zdrowotnej zazwyczaj nie oceniają wiedzy, zrozumienia lub biegłości wśród opiekunów rodzinnych w zakresie zadań, które mają wykonywać. Rodzinni opiekunowie opisują uczenie się, jak zapewnić opiekę próbną i błędną – i obawiając się popełnienia błędu, który spowoduje szkody.

Dystrybucja starszych dorosłych z poważnymi potrzebami opieki.
Część opieki jest troskliwa. Nasza komisja zdała sobie sprawę z trudności w rozplątaniu opieki rodzinnej z zakresu kontaktów międzyludzkich, które charakteryzują rutynowe interakcje rodzinne. Ale dowody jasno pokazują, że okoliczności i obowiązki opiekuńcze są bardzo zmienne, a skutki opieki są nierównomiernie rozłożone. Niektórzy ludzie nigdy nie będą opiekunami rodziny lub zapewnią minimalną opiekę przez krótki czas, podczas gdy dla innych wymagania związane z opieką będą wyjątkowe. Spośród prawie 18 milionów opiekunów rodzinnych, którzy pomagają starszym dorosłym w zakresie zdrowia i funkcji, wymagania są największe dla 8,5 miliona osób, które zapewniają pomoc osobie o znacznych potrzebach w zakresie opieki (patrz wykres kołowy). Ludzie ci najprawdopodobniej odczują fizyczną, emocjonalną lub ekonomiczną krzywdę z powodu ogromnej opieki. Wyzwania nasilają się, gdy opiekunowie znajdują się w złym stanie zdrowia, nie mają wyboru, czy przyjąć rolę opiekuńczą, i – w przypadku połowy zatrudnionych opiekunów rodzinnych – pracują w nisko opłacalnych zawodach z ograniczoną elastycznością.
Paradoksalnie, obecna praktyka lekarska sprawia, że ​​problemy rodzinnych opiekunów zbyt często nie są uwzględniane w decyzjach o leczeniu i planowaniu opieki, przy założeniu, że są chętne i zdolne do wykonania planu opieki. Zbieg barier strukturalnych obecnie utrudnia skuteczne partnerstwo między opiekunami rodziny i innymi dostawcami opieki. Dominujący nacisk na wspieranie indywidualnej autonomii i ochronę prywatności osobistych informacji dotyczących zdrowia ogranicza dostęp opiekunów rodzinnych do informacji, które są odpowiednie i korzystne, gdy są odpowiedzialne za koordynację opieki lub zarządzanie kuracjami. Dostawcy usług medycznych nie otrzymują wynagrodzenia za czas spędzony na kształceniu opiekunów rodziny na temat warunków leczenia i leczenia pacjentów, ani nie są przeszkoleni do prowadzenia tych rozmów. Chociaż oceny kliniczne stosowane do opracowania planów leczenia zwykle zawierają pytania dla pacjentów dotyczące dostępności pomocy, opiekunowie nie są pytani o ich zdolność do zapewnienia opieki lub ich odpowiedniej wiedzy, a odbieranie przeszkolenia w wykonywaniu zadań opiekuńczych jest co najwyżej niespójne. Po prostu zakłada się dostępność i adekwatność opieki rodzinnej.
Nasze sprawozdanie stanowi wyzwanie dla podmiotów publicznych i prywatnych w celu przekształcenia polityk i praktyk w celu urzeczywistnienia świadczenia opieki skoncentrowanej na osobie i rodzinie. Okazało się, że odpowiednie zaangażowanie i dostosowane wsparcie opiekunów rodzinnych może poprawić doświadczenia opiekunów i jakość ich życia oraz ułatwić wspólne podejmowanie decyzji, a jednocześnie podnieść jakość opieki nad osobami starszymi i ograniczyć korzystanie z niepotrzebnych usług. Ale w Stanach Zjednoczonych brakuje obecnie infrastruktury i bazy wiedzy, którą tworzą praktycy i decydenci potrzebować wsparcia dla rodzin opiekujących się rzeczywistością. Przejście na opiekę skoncentrowaną na osobie i rodzinie będzie wymagało skoordynowanych zmian w kilku obszarach. Uważamy, że działania powinny rozpocząć się od przyjęcia mechanizmów klinicznych i administracyjnych, aby systematycznie identyfikować i wspierać opiekunów rodziny w trakcie świadczenia opieki. Systematyczna identyfikacja i kontrola opiekunów umożliwiłaby usługodawcom rozpoznawanie i łagodzenie potencjalnych zagrożeń związanych z opieką; ocenić okoliczności opiekuńcze i mocne strony opiekuna, wyzwania i preferencje; i zapewnić dostosowane szkolenia i wsparcie w celu zaspokojenia zidentyfikowanych potrzeb. Aby wesprzeć tę zmianę, zalecamy reformę systemów płatności i dostarczania, aby odpowiednio wynagradzać dostawców i pociągać ich do odpowiedzialności za angażowanie i pomoc opiekunom w odpowiednim wykształceniu, szkoleniu i usługach wspierających w razie potrzeby. Programy edukacyjne powinny być rozwijane i rozpowszechniane w celu lepszego przygotowania służb opieki zdrowotnej i usług społecznych do angażowania rodzin opiekuńczych i wspierania ich różnorodnych potrzeb i okoliczności. Skuteczne wdrożenie tych zmian będzie wymagało monitorowania natury i konsekwencji opieki nad rodziną przy użyciu danych w czasie rzeczywistym pochodzących z opieki.
[przypisy: luka anionowa, psycholog warszawa centrum, przegladarka nfz ]

Inżynieria społeczna dla zdrowia

Kto jest bardziej wiarygodny, gdy pacjent decyduje, co jeść, czy oglądać telewizję lub iść na spacer – lekarz czy współmałżonek? Pielęgniarka-nawigator czy przyjaciel? Konwencja zorganizowała proces opieki zdrowotnej w interakcjach między klinicystą a pacjentem. Ale nawet pacjenci z przewlekłymi chorobami mogą spędzać z lekarzem tylko kilka godzin w ciągu roku, w porównaniu z tysiącami godzin czuwania, kiedy to tak wiele z tego, co decyduje o ich zdrowiu, pojawia się poza zasięgiem lekarzy. Niektóre strategie angażowania pacjentów w trakcie ich codziennego życia, takie jak zdalny monitoring, nadal polegają na zapracowanych klinicystach, których czas jest drogi. Inne podejścia opierają się na pracownikach służby zdrowia, których usługi kosztują mniej i którzy często mieszkają w tych samych dzielnicach, co pacjenci, którym służą. W dużej mierze niewykorzystane są sposoby organizowania istniejących, wolnych od kosztów interakcji społecznych z przyjaciółmi i krewnymi, którzy są już osadzeni w życiu pacjentów.
Istniejące relacje społeczne mają dodatkową zaletę, że są bardzo wpływowe. Prawdopodobieństwo pójścia na siłownię może być większe, jeśli przyjdzie również twój przyjaciel – i jeszcze bardziej prawdopodobne, jeśli pójdziesz razem. Para, która straciła łączną 500 funtów (227 kg), potrzebowała znaleźć nowych przyjaciół, z którymi można się spożywać, ponieważ kontakty towarzyskie ze starymi przyjaciółmi krążyły wokół niezdrowego jedzenia. Ludzie są silnie uzależnieni od tego, co robią inni i od tego, co myślą o nich inni, co oznacza, że ​​nasze zachowanie może zmienić lub wpłynąć na zachowanie innych, gdy jest widoczne. Przekonanie, że zachowanie związane ze zdrowiem zasługuje na dodatkową prywatność, może wyjaśniać, dlaczego strategie zaangażowania społecznego są rzadkie. Jednak ze względu na wysokie koszty i potencjalne utracone możliwości związane z utrzymaniem zorganizowanej opieki zdrowotnej pomiędzy klinicystami i pacjentami, uważamy, że ważne jest, by realizować zaangażowanie społeczne promujące zdrowie i sprawdzać ich akceptowalność i skuteczność.

Eskalacja szczebli pomocy społecznej.
Wyobrażamy sobie drabinę takich strategii (patrz schemat). Na najniższym szczeblu pacjenci nie mają wyraźnego zaangażowania społecznego. Twoja butelka leków przeciwnadciśnieniowych jest w twojej łazience. Masz nadzieję, że zażywanie leku będzie częścią rutyny i mycia zębów. Nikt nie widzi, że bierzesz lekarstwa – nie dlatego, że jest tajemnicą, ale ponieważ zazwyczaj nikt nie widzi, jak myjesz zęby. Wiele z naszych działań związanych ze zdrowiem należy domyślnie do kategorii prywatnej, a nie z konieczności. Czasami te czynności są ukryte nawet przed nami: bez krokomierza nie mamy pojęcia, ile kroków bierzemy, tak jak bez skali możemy mieć niewielkie poczucie naszego postępu na diecie.
Na drugim szczeblu działania, wyniki lub cele pacjentów są widoczne dla innych. Przenosisz swoje butelki z pigułkami z łazienki do kuchni, gdzie jest większe prawdopodobieństwo, że będziesz świadkiem przyjmowania (lub nie przyjmowania) leków, tak jak niektóre restauracje wyprowadziły umywalkę z łazienki do widocznego miejsca w celu promowania mycie rąk. Lub bezprzewodowa butelka elektronicznego pigułki śledzi i nadaje twoją przynależność lekarską w sposób, jaki twój małżonek lub przyjaciel może obserwować. Brakująca dawka jest teraz publiczna, co sprawia, że ​​jesteś bardziej świadomy swojego zachowania i pozwala na interwencje wspierające przestrzeganie zaleceń. W trwającej próbie testujemy, czy obserwowana przynależność jako uzupełnienie indywidualnej zachęty poprawia przestrzeganie zaleceń lekarstw po zawale serca.1
Interwencje na tym szczeblu również wspierają propagowanie zachowań, ponieważ ludzie naturalnie modelują się po innych – ale mogą to robić tylko wtedy, gdy zachowanie innych jest widoczne. Narastanie wąsów dla Movember zmienia zwykle prywatne działanie – zapewniające charytatywne wsparcie dla problemów zdrowia mężczyzn – w publiczne oświadczenie, które można skopiować. Od początku ruchu ponad 5 milionów uczestników zebrało razem ponad pół miliarda dolarów. Podobnie, w niedawnym badaniu klinicznym lekarze, którzy otrzymali e-maile porównujące swoje nawyki przepisywania antybiotyków z ich wysokowydajnymi kolegami, zredukowali swoje niewłaściwe przepisywanie, podczas gdy bardziej tradycyjna strategia promowania zmiany zachowania – sugerując alternatywę dla antybiotyków – nie miała effect.2
Na trzecim szczeblu wyraźnie określono wsparcie zewnętrzne. Poprosiłeś swojego partnera, aby utrzymywał ciasteczka poza domem lub zapisał się, aby otrzymywać SMS-y zachęcające do przestrzegania twoich działań okołooperacyjnych w celu poprawy wyników chirurgicznych. Interwencja z udziałem mentorów rówieśniczych – tak prosta jak cotygodniowy telefon między pacjentem, który stara się kontrolować swój poziom cukru we krwi, a mentorem, który już to zrobił – doprowadził średnio do spadku o 1,08 punktu procentowego w glikacji poziomy hemoglobiny przez ponad 6 miesięcy, efekt lepszy od tego, co osiągnięto dzięki zachętom finansowym i miliardowym hitom narkotyków.3
Interwencje na czwartym szczeblu zwiększają wzajemność. Ustanawiasz pakt utraty wagi lub reżim siłowni z przyjacielem. Każdy czuje się oddany swojej własnej i drugiej osobie s cele, zdeterminowany, aby nie zawieść przyjaciela. W randomizowanym badaniu, pacjenci z cukrzycą, którzy zostali poproszeni o telefoniczne rozmowy przez rówieśników w podeszłym wieku – technika znana jako wzajemna opieka mentalna – mieli 6-miesięczny spadek poziomu hemoglobiny glikowanej, który był o 0,58 punktu procentowego większy niż zmiany obserwowane u pacjentów otrzymujących bardziej typowe postępowanie pielęgniarskie. Na piątym etapie, zachęty o charakterze wizerunkowym lub ekonomicznym są nakładane na dodatek do zobowiązań społecznych. Tabele liderów i konkursy wyraźnie umieszczają indywidualne osiągnięcia w kontekście społecznym, ale projekty oparte na zespołach zwiększają odpowiedzialność społeczną, gdy członkowie zespołu współpracują, by konkurować i polegać na sobie nawzajem, aby odnieść sukces jako grupa. W ostatnim, 13-tygodniowym badaniu z randomizacją, pracownicy, którzy otrzymali finansowe zachęty do osiągnięcia celów indywidualnych i zespołowych, dwukrotnie częściej osiągali cel aktywności fizycznej niż ci, którzy otrzymali informacje zwrotne tylko na temat własnego postępu.5 W programach pilotażowych znaleźliśmy jeszcze silniejsze efekty, gdy członkowie zespołu znają się wcześniej, czują się odpowiedzialni wobec siebie i mogą wchodzić w interakcje, aby wpływać na zachowanie swoich kolegów. Ten model ujawnia możliwości poprawy zdrowia poprzez wykorzystanie naturalnie występujących sił społecznych. Zwykle nie myślimy o współzawodnictwie lub współpracy między pacjentami w ramach leczenia chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie, niewydolność serca lub cukrzyca, ale dlaczego nie? Przecież zespoły lekarzy często rywalizują, czasem jawnie, aby poprawić oceny wydajności. Interakcje społeczne i konkursy mogą również wykorzystywać elementy zaskoczenia i zabawy. Jednak organizacje opieki zdrowotnej rzadko biorą pod uwagę siłę więzi społecznych, aby pomóc pacjentom i prawie nigdy nie myśleć o zabawnych sposobach ich zaangażowania. Wiemy, że pacjenci dbają o prywatność. Istotne przedsiębiorstwo regulacyjne dąży do utrzymania prywatności informacji związanych ze zdrowiem, ponieważ prywatność może mieć krytyczne znaczenie. Ale często tak nie jest. Chociaż tylko część pacjentów z poważnymi chorobami pisze o swojej podróży, wiele osób dzieli się swoimi doświadczeniami z rodziną i przyjaciółmi. W tym sensie zaangażowanie społeczne w opiekę zdrowotną nie jest nowe, a wykorzystanie projektów społecznych nie musi być postrzegane jako poza granicami. Nowością jest lepsze zrozumienie, w jaki sposób organizacje opieki zdrowotnej mogą strategicznie wykorzystywać zaangażowanie społeczne w celu dalszego rozwoju zdrowia. Jeśli szpitale, ubezpieczyciele, organizacje charytatywne lub inne instytucje sponsorowały konkursy na rzecz przestrzegania zasad lub stworzyły platformy dla sieci wsparcia rówieśników, dobrowolne projekty opt-in mogły pozostawić same osoby, które nie chcą być zaangażowane, podczas gdy dobre praktyki bezpieczeństwa mogłyby zaspokoić te potrzeby. kto to robi. Takie podejście ma dodatkową zaletę, polegającą na tym, że w zasadzie są one bezpłatnymi przedłużaczami opieki. Organizacje opieki zdrowotnej, nowo zorientowane na wyniki populacji, mogą opracowywać i testować interwencje społeczne na rzecz postępu w zdrowiu. Biorąc pod uwagę rosnące dowody na to, że zachowanie jest zaraźliwe, istnieją uzasadnione powody, aby sądzić, że takie modele mogą działać. Bardziej prawdopodobne jest palenie tytoniu, gdy ludzie bliscy Ciebie palą – i chętniej rzucić palenie, jeśli odejdą. Jednak większość interwencji w zakresie opieki zdrowotnej jest przeznaczona dla osób indywidualnych. Od pewnego czasu lekarze zdają sobie sprawę, że połączenia społeczne niektórych pacjentów mają korzystny wpływ na ich zdrowie. Teraz lekarze i szpitale mogą opracowywać nowe podejścia do zalecania zaangażowania społecznego dla wszystkich innych.
[hasła pokrewne: wiedźmin 3 edycja kolekcjonerska allegro, bean boozled challenge allegro, nfz przeglądarka skierowań do sanatorium ]

Koniec Obamacare

Zwycięstwo Donalda Trumpa w wyborach prezydenckich w 2016 roku oznacza początek niepewnego i burzliwego rozdziału w polityce zdrowotnej USA. W następnych wyborach, natychmiastowe pytanie brzmi: czy republikanie mogą wywiązać się z obietnicy uchylenia Obamacare? The Affordable Care Act (ACA) przetrwała w dużej mierze dzięki ochronie prezydenta Baracka Obamy. W przypadku Trumpa w Białym Domu i republikanów utrzymujących większość rodów domowych i senackich, ta ochrona zniknęła.
Słabość Obamacare odzwierciedla nie tylko wyniki wyborów w 2016 r., Ale także jej płytkie polityczne korzenie. ACA osiągnęła wiele, w tym dużą redukcję populacji nieubezpieczonych. Mimo to brakuje silnego wsparcia publicznego i zorganizowanego lobbingu beneficjentów, napotkał poważne problemy w jego realizacji i został objęty środowiskiem hiperpartystów1. Jeśli ACA były bardziej popularne i objęły bardziej politycznie sympatyczną lub wpływową populację, jeśli jej Giełdy ubezpieczeń działały z większym powodzeniem i miały wyższą rekrutację, a jeśli demokraci i republikanie nie byli tak spolaryzowani ideologicznie i zamknięci w walce o władzę, to przychodząca administracja GOP prawdopodobnie mówiłaby raczej o reformowaniu niż o demontażu Obamacare.
Administracja Trumpa może zrobić wiele, aby podciąć ACA. Wymiana ubezpieczeniowa, dotknięta wieloma stanami z powodu wysokich premii, bardziej ryzykownych pul ryzyka i wypłat dla ubezpieczycieli, wymaga stabilizacji; po prostu nie robiąc nic, GOP mógłby je uszkodzić. Administracja Trumpa mogłaby również powstrzymać się od zwrotu ubezpieczycieli z tytułu redukcji kosztów, które muszą zapewnić Amerykanom o niskich dochodach z planami wymiany ACA – posunięcie, które poważnie zdestabilizuje rynki ubezpieczeniowe i doprowadzi do wyjścia ubezpieczycieli z giełdy2. Podobnie jak administracja Obamy zarządzenia wykonawcze mające na celu wzmocnienie prawa, aby administracja Trump mogła odwrócić te zamówienia i podjąć dodatkowe działania w celu osłabienia go, w tym poprzez zastosowanie zwolnień umożliwiających państwom rezygnację z wymogów ACA.
Dom kierowany przez GOP już przegłosował kilkakrotne uchylenie Obamacare i najprawdopodobniej zrobi to ponownie. Sytuacja w Senacie jest bardziej skomplikowana. Republikańska większość 51 senatorów jest znacznie mniejsza niż 60 głosów niezbędnych do pokonania obalenia i tym samym uchwalenia kwestionowanego ustawodawstwa. GOP może jednak zastosować procedurę prawodawczą, która wymaga jedynie zwykłej większości – pojednania budżetowego – do obalenia głównych przepisów dotyczących zasięgu Obamacare.
Republikanie stoją przed wyzwaniami związanymi z demontażem ACA. Ograniczenia proceduralne oznaczają, że pojednanie może zostać wykorzystane do zniesienia wielu przepisów Obamacare, ale nie do całego prawa (prawdopodobnie przepisy dotyczące rynku ubezpieczeniowego zostałyby oszczędzone). Ponadto popularne są niektóre z jego przepisów, takie jak zakazanie ubezpieczycielom dyskryminowania osób z wcześniej istniejącymi warunkami i zezwalanie dzieciom na pozostanie w planie zdrowotnym ich rodziców do 26 roku życia. GOP może próbować zachować takie reformy, które prezydent-elekt Trump wyraził zainteresowanie utrzymaniem, eliminując jednocześnie mandaty dla osób fizycznych i większych pracodawców do oferowania ochrony ubezpieczeniowej lub płacenia kar, podatek Cadillac od prywatnych planów o wysokich kosztach, oraz inne środki przeciwdziałające GOP. Wiele zasad ACA jest jednak wzajemnie powiązanych: bez wymogu, aby osoby fizyczne albo otrzymywały ubezpieczenie, albo płacić karę, przepisy zabraniające ubezpieczycielom wykluczania osób bardziej chorych z ubezpieczenia lub obciążania ich wyższymi składkami nie są opłacalne. Wybór i zachowanie tylko popularnych przepisów ACA jest łatwiejsze do powiedzenia niż zrobić.
Ponadto ponad 20 milionów Amerykanów uzyskało ochronę ubezpieczeniową od czasu wejścia w życie ACA, reprezentując spore grono beneficjentów ekspansji Medicaid i subsydiowanego ubezpieczenia rynkowego. Uchylenie tych świadczeń bez odpowiedniego zastąpienia pozbawiłoby ubezpieczenie znacznej części elektoratu USA, zapraszając polityczną burzę.
Na tym polega główny dylemat GOP: mówienie o uchyleniu ACA jest znacznie łatwiejsze niż jego uchylenie i zastąpienie. GOP mógłby ponownie wprowadzić uchyloną ustawę, zawetowaną przez Obamę, że Republikanie Kongresu przeszli w 2015 r. (Poprzez pojednania budżetowe w Senacie) znosząc zasadnicze przepisy ACA.2.3 Ale z czym, jeśli w ogóle, GOP zastąpi Obamacare? Platforma opieki zdrowotnej Trumpa składa się z kilku punktów – w tym zezwalania na sprzedaż ubezpieczeń zdrowotnych na rynku międzystanowym, rozszerzania rachunków oszczędnościowych i tworzenia grup wysokiego ryzyka4. Żadna z tych zasad nie przyniosłaby niczego znaczącego, aby przywrócić dostęp do zdrowia ubezpieczenie, które uchyliłoby ACA odebrać milionom Amerykanów. Wizja reformatorska Trumpa pozostaje w dużej mierze zagadką. Republikanie mogli zbudować plan czerwca 2016 r. Wydany przez kierownictwo House GOP, kierowany przez przewodniczącego Paula Ryana (WI). Plan dzieli powyższe polityki z platformą Trumpa5. Ponadto wzywa do zastąpienia subsydiów ubezpieczeniowych ACA ulgami podatkowymi. Ubezpieczyciele nie mogli naliczać wyższych składek osobom z wcześniej istniejącymi warunkami tak długo i tylko wtedy, gdy ci ludzie utrzymywali ciągłość ubezpieczenia. Plan ograniczyłby wyłączenie podatkowe z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, które zwolniło składki pracodawcy z ubezpieczenia pracowniczego z opodatkowania. Zmodyfikuje to system nadużyć, wprowadzając ograniczenia dotyczące nieekonomicznych szkód. Również te polityki są dalekie od ochrony ubezpieczeniowej ACA i rozszerzenia zasięgu. Zgodnie z planem GOP, więcej Amerykanów byłoby nieubezpieczonych, więcej straciłoby ubezpieczenie, a więcej podlegałoby dyskryminacji ubezpieczycieli. Niemniej jednak nawet ta propozycja jest postrzegana przez niektórych konserwatystów jako przesadnie ambitna lawa z Obamacare. 3 Nie ma uzgodnionego republikańskiego planu wymiany; nowa debata na temat reformy systemu opieki zdrowotnej może ujawnić podziały w ramach GOP oraz między Kongresem a Trumpiem. Jeśli Republikanie chcą zastąpić ACA, muszą rozwiązać kwestie takie, jak ambitny jest pakiet reform GOP i jak za niego zapłacić. Ograniczenie wykluczenia podatkowego dla ubezpieczenia pracodawców może generować znaczne fundusze, ale wielu Amerykanów uzna tę zmianę za niepożądany wzrost podatków i obniżenie ich świadczeń zdrowotnych. Dążenie osoby do odwoływania się przez doniesienia wiąże się z poważnym ryzykiem politycznym. Amerykanie są głęboko zmieszani z powodu korzyści płynących z ACA, ale perspektywa ich utraty może okazać się oczywista. 32 państwa, w tym niektóre zarządzane przez Republikanów, które rozszerzyły Medicaid, nie chcą mieć zasięgu od swoich mieszkańców lub stracić dużych płatności federalnych. Republikanie mogą odkryć, że trudniej jest wyciągnąć wtyczkę na rozbudowę Medicaid niż na giełdach ubezpieczeniowych. Inne kwestie czekają na GOP, na przykład, co zrobić z działaniami ACA spowalniającymi wzrost wydatków na Medicare. Zakończenie tych polityk znacznie pogorszyłoby deficyt budżetu federalnego. A co się dzieje z reformami płatności i dostawy ACA, rozszerzeniem Medicare o świadczenia na receptę i niezliczoną ilością polityk dotyczących opieki medycznej i zdrowia publicznego, które są osadzone w prawie? inni – będą niepokoić się obecną niepewnością w polityce zdrowotnej i martwią się o wszelkie zmiany, które znacznie zmniejszą ochronę ubezpieczeniową i negatywnie wpłyną na ich wyniki finansowe. Znaczna część sektora opieki zdrowotnej wsparła ACA w ramach szerszej koalicji, która obejmowała grupy konsumentów. To, czy koalicja może się ponownie zmobilizować, by skutecznie przeciwstawić się upadkowi ACA, jest niejasne. Debaty na temat polityki zdrowotnej mogą wybuchnąć poza ACA. Marszałek Ryan wspiera główne zmiany w Medicare i Medicaid. Nowy Kongres i administracja Trumpa mogą wprowadzać cięcia podatków na dużą skalę, które zmniejszają dochody federalne i zwiększają deficyt budżetowy, powodując presję ograniczającą wydatki na rządowe programy ubezpieczeniowe. Plan Housea GOP z 2015 r. Wymagał przekształcenia Medicare w zmodyfikowany system voucherów, podnosząc wiek uprawniający Medicare i przekształcając federalne płatności Medicaid na państwa w granty blokowe lub na działki przypadające na jednego mieszkańca. Prowadzenie tych kontrowersyjnych polityk, które przesuwają więcej kosztów na starszych i o niższych dochodach Amerykanów, może wywołać reakcję. Jednak Trump może nie poprzeć planów reformy Ryana Medicare (choć wyraził poparcie dla blokowania Medicaid). Wygaśnięcie finansowania programu ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci pojawia się również w 2017 r. Uchwalenie ACA stanowiło ważny krok w kierunku uczynienia opieki zdrowotnej prawem w Stanach Zjednoczonych. Teraz po kolejnych przełomowych wyborach reforma służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych jest skierowana do tyłu. Nie jest pewne, które części ACA przetrwają w 2017 r. I co nastąpi. Pewne jest, że Obamacare, jak wiemy, się skończy.

Widok z krawędzi – tworzenie kultury troski

W 2008 roku pęknięty gruczoł w mojej wątrobie pękł i skutecznie wykrwawiłem się na śmierć w moim własnym szpitalu. Straciłem całą objętość krwi w moim brzuchu, wywołując to, co jest znane w traumie jako Triada Śmierci – rodzaj samobójczej spirali krwi, w której staje się ona zbyt kwaśna i zbyt zimna, by się skrzepła. Otrzymałbym więcej niż 26 jednostek produktów krwiowych, które zapakowane są w nocy – krwinek czerwonych, płytek krwi, krioprecypitatu, świeżo mrożonego osocza. Poszedłbym na niewydolność narządów wielonarządowych, moja wątroba i nerki by się wyłączyły, zostałabym postawiona na respirator, doznałaby udaru mózgu i całkowitego zapaści hemodynamicznej. Dziecko, w którym byłam w 7 miesiącu ciąży, nie przeżyłoby, ale zrobiłbym to – dzięki niesamowitym umiejętnościom i łasce zespołów profesjonalistów, którzy się o mnie troszczyli.
Mój powrót do zdrowia obejmował pięć głównych operacji, w tym prawą hepatektomię. Musiałem się nauczyć chodzić, mówić i robić wiele innych rzeczy, które uważałem za oczywiste. Ale w trakcie, jako pacjent, dowiedziałem się o nas – lekarzach i innych pracownikach służby zdrowia – o których być może nie chciałem wiedzieć. Dowiedziałem się, że chociaż robimy tak wiele trudnych, technicznych rzeczy, tak doskonale, psuję naszych pacjentów na wiele sposobów.
Jako pacjent byłam wtajemniczona w niepowodzenia, których nie dostrzegłam jako klinicysty. Występowały niepokojące deficyty w komunikacji, nieskoordynowana opieka, a czasami pozornie całkowity brak empatii. Uznałem się w każdej porażce.
Kiedy usłyszałem, że lekarz opisuje mnie jako próbującego umrzeć na nas, byłem przerażony. Nie próbowałem na nikim umrzeć. Opis rozgniewał mnie. Potem się skuliłem. Powiedziałem to samo, często i bezmyślnie, podczas mojego treningu. On próbował umrzeć na mnie. Jako krytyczni opiekunowie, wszyscy to powiedzieliśmy. Nieodłącznym elementem tego oskarżenia było nasze wspólne przypisywanie intencji pacjentom: podświadomie skonstruowaliśmy narrację, w której relacja lekarz-pacjent była antagonistyczna. To był jeden z wielu momentów dla mnie.
Słyszałem, jak moi koledzy mówili mi rzeczy w sposób, który powodował więcej cierpienia, nawet jeśli wierzyli, że pomagają.
Musimy znaleźć ci nową wątrobę, chyba że chcesz tu żyć wiecznie.
Czy jesteś pewien, że twój ból to osiem? Właśnie dałem ci morfinę godzinę temu.
Powinieneś trzymać dziecko – powiedział ktoś. Nie chcę być graficzna, ale po kilku dniach w kostnicy ich skóra zaczyna się rozpadać i nie będziesz już w stanie, nawet jeśli zmienisz zdanie.
Małe rzeczy mnie wypatroszą. Na przykład rachunek za próbę resuscytacji dziecka. Mój mąż podjął się zadania pogodzenia rachunku z brakiem dziecka. Dział rozliczeniowy wyjaśnił, że rachunek został wygenerowany, gdy nie zapisaliśmy jej w naszym planie ubezpieczeń. Nikt nie był w stanie wyjaśnić, w jakim dokładnie momencie powinniśmy nazwać naszą firmę ubezpieczeniową, widząc, jak nigdy technicznie nie żyła. Potrzeba było czterech połączeń telefonicznych, żeby załatwić zarzuty. Niewielki nadzór, przez pozornie nie zajmujący się opieką nad pacjentem, miał potencjał, by doprowadzić mnie na kolana.
Moje doświadczenie zmieniło mnie. Zmieniło to moją wizję tego, co chciałem, aby nasza organizacja się wcieliła. Chciałem, aby wartość empatycznej, skoordynowanej opieki rozprzestrzeniła się w naszym systemie. Podzielam moją historię otwarcie. Chciałem, aby liderzy systemu i każdy pracownik wiedzieli, że wszystko ma znaczenie, zawsze. Każda osoba, za każdym razem.
Jak budujesz i utrzymuje kulturę wspólnego celu na nieskończenie złożonej arenie opieki zdrowotnej? W jaki sposób zapewniasz pracownikom zaangażowanie i zaangażowanie w robienie tego, co jest słuszne? Kluczowe znaczenie ma określenie różnic między deklarowaną misją a wartościami instytucji i jej faktycznym świadczeniem opieki. Jako systemy musimy rozpoznawać i uznawać nasze błędy, nasze wady, tak jak robią to poszczególni lekarze. Musimy zastanowić się nad czasami, w których nasza opieka odbiegała od tego, co zamierzaliśmy – kiedy nie byliśmy tymi, którym się spodziewaliśmy. Musimy być transparentni i pozwolić na to, abyśmy nie zmienili kształtu, abyśmy mogli zresetować naszą intencję i ukształtować naszą przyszłość.
Odważnie moja instytucja odpowiedziała na moje doświadczenia, radykalnie zmieniając sposób, w jaki każdego nowego pracownika wprowadzamy w naszą kulturę organizacyjną – potocznie określaną jako wprowadzanie na rynek. Nasi liderzy instytucjonalni uruchomili już program nauczania Kultury troski dla pielęgniarek. Ale zrozumieli, że aby prawdziwie zmienić kulturę, wszyscy nowi pracownicy, w tym lekarze, potrzebowali internalizacji wartości naszej instytucji. Rozszerzyli więc swoje wysiłki, włączając porażki i sukcesy mojej cierpliwej historii, aby oświecić nasz wspólny cel i zbudować kulturę zaangażowaną.
Dzięki opracowanemu szkoleniu uczestnicy uczą się wymieniać swój cel jako odrębny od swojej pracy. Przewoźnicy słyszą, jak ważne było to dla mnie, gdy jeden z nich – widząc, jak się załamałem, gdy był przesłuchiwany przez kogoś w radiologii – podjął się ostrzeżenia techników wykonujących różne testy, żeby nie pytać o dziecko, którego mała różowa bransoletka wciąż znajdowała się na mojej liście. Poprosił swoich kolegów, aby zrobili to samo. W 800-łóżkowym szpitalu transporterzy zjednoczyli się, tworząc wokół jednego pacjenta ochronną obudowę. Podobnie technicy radiologii dowiadują się, co to za dobroć, że przestali próbować obudzić mojego wyczerpanego męża, aby przenieść go z mojego łóżka na przenośny aparat telefoniczny. ray, zamiast tego rzuca na niego ołowianą osłonę i pozwala mu spać. Potęga tych opowieści pokazuje nowym pracownikom, że mają cel i że są cenni. Ponadto nowi pracownicy uczą się rozpoznawać różne formy cierpienia: możliwe do uniknięcia i nieuniknione. Naszym celem jest znalezienie sposobów łagodzenia cierpienia poprzez reagowanie na nieunikniony rodzaj empatii oraz ulepszanie naszych procesów i procedur, aby uniknąć zadawania tego, co możliwe do uniknięcia, kiedykolwiek to możliwe. Nasze porażki są analizowane, a nasze sukcesy dzielone. Rozważ moc tego wyboru. Na początku wszyscy nowi pracownicy słyszą o tym, jak rozpoznajemy i przyznajemy się do naszych niepowodzeń. Jak współpracujemy, aby zapewnić, że przejrzystość powstrzymuje nas od powtarzania naszych błędów. Jak rozliczamy się nawzajem. Oświetlając nasze niepowodzenia, możemy rozpocząć autentyczną rozmowę o wspólnym celu, odporności i budowaniu zaangażowanej kultury. Wierzymy, że skupiając się na błędach, możemy zapewnić, że ścieżka do przodu jest pełna współczucia, skoordynowanej opieki. Kiedy wstydzimy się, nie możemy opowiedzieć naszych historii. Stają się dla nas niedostępne. W następstwie bolesnego doświadczenia wszyscy szukamy sensu. Jest to sprawa ludzka, ale to także zadanie wielkich organizacji. Historie, które opowiadamy, robią więcej niż przywracają naszą wiarę w siebie. Mają moc do transformacji.
[podobne: pediatra pruszków, samsung xcover 2 allegro, nfz wrocław sanatoria lista oczekujących ]

Opiekuj się wrażliwymi

Przedstawiciel Tom Price z Georgii, chirurg ortopeda, będzie nominowany przez prezydenta elekta Donalda Trumpa na sekretarza ds. Zdrowia i usług ludzkich (HHS). W 63-letniej historii Departamentu HHS i jego poprzednika, Departamentu Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej, tylko dwaj poprzednie sekretarze byli lekarzami. Otis Bowen, drugi sekretarz HHS prezydenta Ronalda Reagana, opracował pierwszą poważną ekspansję Medicare, propagował badania porównawcze skuteczności i, wraz z chirurgiem generalnym C. Everettem Koopem, poprowadził walkę z HIV-AIDS.1 Louis Sullivan, sekretarz HHS pod przewodnictwem Georgea H.W. Bush, koncentrując swoją uwagę na opiece nad zagrożonymi populacjami, prowadził kampanię przeciwko używaniu tytoniu, poprowadził opracowywanie federalnie sponsorowanych wytycznych klinicznych, 2 i wprowadził plan ubezpieczenia zdrowotnego prezydenta Busha, który obejmował dochodowy podatek podatkowy3 i system korekty ryzyka. W swojej pracy w HHS obaj mężczyźni, służąc w administracji republikańskiej, czerpali z długiej tradycji lekarzy jako zwolennicy najsłabszych, obrońców zdrowia publicznego i entuzjastycznych zwolenników naukowych podejść do opieki klinicznej.
Tom Price reprezentuje inną tradycję. Podkreśla on wyraźnie, jak ważne jest, aby nasz system opieki zdrowotnej był bardziej responsywny i przystępny cenowo, aby sprostać potrzebom pacjentów Ameryki i tych, którzy się nimi opiekują 4. Ale w porównaniu z działaniami jego poprzedników, protokół Pricea wykazuje mniejszą troskę o chorych , ubogich i zdrowia publicznego oraz znacznie większej troski o ekonomiczny dobrobyt ich opiekunów.
Cena sponsorowała ustawodawstwo, które wspiera bardziej dostępne pociski przeciwpancerne i przeciwstawia się przepisom dotyczącym cygar, a on zagłosował przeciwko regulacji tytoniu jako narkotyku. Jego głosowanie pokazuje długotrwały sprzeciw wobec polityki mającej na celu poprawę dostępu do opieki dla najbardziej bezbronnych Amerykanów. W latach 2007-2008, podczas prezydentury Georgea W. Busha, był jednym z zaledwie 47 przedstawicieli, którzy głosowali przeciwko Ustawie Parment Domenici-Wellstone Mental Health Parity i Addiction Equity Act, która poprawiła ochronę zdrowia psychicznego w prywatnych planach ubezpieczeniowych. Głosował również przeciwko finansowaniu walki z AIDS, malarią i gruźlicą; przeciwko rozszerzeniu państwowego programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci; oraz na rzecz umożliwienia szpitalom odwracania się od Medicaid i Medicare pacjentów, którzy szukają opieki nieopłacalnej, gdyby nie mogli sobie pozwolić na kopie pieniędzy.
Cena sprzyja przekształceniu Medicare w system wsparcia premium i zmianie struktury Medicaid na grant blokowy – opcje polityczne, które przenoszą ryzyko finansowe z rządu federalnego na podatne społeczności. Sprzeciwił się także ponownemu zezwoleniu na ustawę o przemocy wobec kobiet i głosował przeciwko ustawom zakazującym dyskryminacji zawodowej wobec lesbijek, gejów, osób biseksualnych i transpłciowych (LGBT) oraz przeciwko egzekwowaniu prawa przeciwko przestępstwom na tle nienawiści wobec LGBT. Opowiada się za zmianą Konstytucji, aby zakazać małżeństw homoseksualnych.
Ponadto był niespójny we wspieraniu inwestycji w naukę biomedyczną. Nie zgadza się z badaniami nad komórkami macierzystymi i głosował przeciwko rozszerzeniu budżetu Narodowego Instytutu Zdrowia i przeciwko niedawno przyjętej ustawie o kuracjach w XXI wieku, pokazując szczególną animusię w stosunku do Księżycowego Moona.
Cena była również krzykliwym przeciwnikiem ustawy Affordable Care Act (ACA) i liderem ruchu odłóż i zastąp. Jego propozycja zastąpienia ACA to HR 2300, Empowering Pacjenci First Act, 5, który wyeliminuje ekspansję Medicaid ACA i zastąpi jej subsydiowanie płaskimi ulgami podatkowymi na podstawie wieku, a nie dochodu (1200 USD rocznie dla kogoś od 18 do 35 lat ; 3 000 USD dla osoby powyżej 50 roku życia, z dodatkowym jednorazowym kredytem w wysokości 1000 USD na konto oszczędnościowe). Plan cenowy jest regresywny: oferuje znacznie większe dotacje w stosunku do dochodów dla nabywców o wysokich dochodach i znacznie mniej skromnych dotacji dla osób o niskich dochodach. Na dzisiejszym rynku kredyty te stanowiłyby zaledwie jedną trzecią składki niskonakładowego planu, pozostawiając 30-latka z rachunkiem premium za 2 532 USD oraz 60-latka z rachunkiem za 5 916 USD – razem z potencjalną odpowiedzialnością out-of-pocket aż 7000 $. Natomiast subsydia w ramach ACA oparte są na przychodach i cenie ubezpieczenia zdrowotnego. Obecnie osoba o niskich dochodach (z dochodem w wysokości 200% federalnego poziomu ubóstwa) płaci średnio składkę w wysokości 1528 USD rocznie (niezależnie od wieku) za plan z maksymalną możliwą do uzyskania kwotą 2350 USD, i że płatność nie ulegnie zmianie, nawet jeśli wzrosną składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Aby zobrazować subwencje planu, należy wziąć pod uwagę, że w 1992 r., Kiedy wydatki na zdrowie na jednego mieszkańca stanowiły zaledwie jedną trzecią tego, czym są dzisiaj, prezydent Bush i sekretarz HHS Sullivan zaproponowali nieco większy indywidualny kredyt podatkowy (1.250 USD) na zakup ubezpieczenia niż Cena proponuje się dzisiaj. Nawet w 1992 r. Analitycy stwierdzili, że kredyt będzie niewystarczający Zmotywowany, by skłonić większość ludzi do zakupu ubezpieczenia. Plan cenowy wyeliminowałby wymagania dotyczące gwarancji i wspólnoty w ACA i spowodował anemiczne substytuty tych zobowiązań w celu uzyskania dostępu do kompleksowego ubezpieczenia dla Amerykanów z wcześniejszymi warunkami. Zastąpienia te obejmują rozszerzenie na rynek pozagrupowy zasad ciągłego ubezpieczenia, które od dawna istnieją na rynku grupowym przy niewielkich korzyściach; kary za ponowne wejście na rynek dla każdego, kto miał przerwę w pokryciu; oraz bardzo ograniczoną ofertę finansowania dla państw w celu ustanowienia grup wysokiego ryzyka. W połączeniu ze stosunkowo niewielkimi ulgami podatkowymi, przepisy te prawdopodobnie doprowadzą osoby zdrowe o niskim dochodzie, a nawet osoby z klasy średniej, do rezygnacji z szukania pokrycia, dopóki nie rozwinie się poważny problem zdrowotny. Bez subsydiów opartych na dochodach i składkach w ACA działających jako stabilizatory rynku, przepisy dotyczące cen osłabiłyby rynek nongoup health insurance.

Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego

W artykule dotyczącym badania strategicznej reperfuzji we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (STREAM) Armstrong i in. (11 kwietnia) opisuje strategię fibrynolizy przedszpitalnej w połączeniu z koronarografią i pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), którzy wystąpili w ciągu 3 godzin po wystąpieniu objawów i którzy nie mogli być poddani PCI w ciągu godziny po pierwszym kontakcie medycznym. Zastanawiamy się, czy rutynowa angiografia wieńcowa i rewaskularyzacja po fibrynolizie (znana również jako strategia farmakoinwazyjna) są konieczne lub czy strategia niedokrwienna nie przyniosłaby tak dobrych wyników. Chociaż powszechnie przyjmuje się, że rutynowa strategia farmakoinwazyjna jest lepsza od podejścia opartego na niedokrwieniu, dowody na poparcie takiego podejścia nie są istotne2. Metaanalizy nie uwzględniały heterogeniczności badań i ich ograniczeń m etodologicznych, takich jak zmienne drugi czynnik przeciwpłytkowy i przewaga łagodnych rezultatów nawracającego niedokrwienia i nieplanowanej angiografii z rewaskularyzacją w połączonym pierwszorzędowym punkcie końcowym. W wielu badaniach nie oceniano podejścia z niedokrwieniem, ale zamiast tego porównywano czas rutynowego postępowania inwazyjnego po fibrynolizie (wcześniejszy lub później) .5,6 Weryfikacja realnych kosztów opieki zdrowotnej i wątpliwe korzyści z rutynowego inwazyjnego podejścia do leczenia zawału mięśnia sercowego powinny skłonić do ponownego rozważenia strategii ukierunkowanej na niedokrwienie po fibrynolizie. Read more „Fibrynoliza lub pierwotna PCI w zawale miesnia sercowego”

Kombinowana terapia przeciwgrzybicza w Cryptococcal Meningitis

W badaniu z zastosowaniem terapii skojarzonej w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności, Day et al. (Wydanie 4 kwietnia) wykazało korzyści w zakresie przeżycia związane z 2-tygodniowym leczeniem amfoterycyną B i flucytozyną w porównaniu do monoterapii amfoterycyną B. Wyniki tej próby wzmacniają kombinację leczenia jako standard według aktualnych wytycznych.2. 3 W miejscach, w których leczenie amfoterycyną B nie jest możliwe, flucytozyna jest zalecana w połączeniu z flukonazolem.2-4 Jednak dostępność flucytosine na świecie pozostaje rażąco niewystarczająca . Flucytozyna jest obecnie niezarejestrowana i niedostępna w większości krajów Azji i Afryki, gdzie obciążenie chorobą jest największe5. Mimo że flucytozyna jest prostym, podawanym doustnie lekiem nieopatrzonym patentem, tylko dwóch producentów zostało zatwierdzonych przez Food and Drug Administration: inicjatorem, Med a Pharmaceuticals oraz generycznym producentem Sigmapharm Laboratories. Read more „Kombinowana terapia przeciwgrzybicza w Cryptococcal Meningitis”